Virškinimo trakto (VT) sutrikimai yra vienas dažniausių moterų skundų nėštumo laikotarpiu. Tai gali būti siejama su padidėjusia progesterono koncentracija kraujyje (pvz., pykinimas, vėmimas, gastroezofaginio refliukso liga (GERL)) ir / ar padidėjusiu prostaglandinų lygiu (pvz., viduriavimas) (1). Kai kurie VT sutrikimai yra būdingi tik nėštumo laikotarpiu. Dažniausiai jų gydyti nereikia, tačiau būna atvejų, kai besilaukiančiai moteriai pasireiškia lėtinės su VT susijusios ligos, kai speciali priežiūra ir gydymas tampa būtinybė. Siekiant rasti geriausią sprendimą dėl nėščiųjų priežiūros ir gydymo išsivysčius VT sutrikimams, svarbu suprasti minėtų sutrikimų pasireiškimo dažnį ir priežastis (2, 3).
Pykinimas ir vėmimas nėštumo metu
Pykinimas ir / ar vėmimas yra dažnas VT sutrikimas, pasireiškiantis nėštumo pradžioje, paprastai nereikalaujantis specialaus gydymo ir nurimstantis savaime. Pykinimu skundžiasi 50-90 proc., o vėmimu - 25-55 proc. nėščių moterų (4, 5). Jaunas moters amžius, nutukimas, pirmasis nėštumas ir rūkymas yra įvardijami kaip pykinimo nėštumo metu rizikos veiksniai. Per pirmąjį nėštumo trečdalį, paprastai 6-8 nėštumo savaitę, net 91 proc. moterų vargina pykinimas. Lengva šio VT sutrikimo forma vadinama rytiniu pykinimu. Nors nėščiųjų pykinimo patofiziologija nėra visiškai aiški, tačiau ji siejama su hormoniniais svyravimais, VT motorikos sutrikimais ir psichosocialiniais veiksniais. Jei pykinimas ir / ar vėmimas tęsiasi 2 ar 3 nėštumo trečdalį, vertėtų pagalvoti apie kitas priežastis, galėjusias sukelti minėtus simptomus. Nėščiųjų pykinimą ir / ar vėmimą gali sukelti šlapimo takų infekcija, gastroenteritas, peptinė opa, pankreatitas, tulžies pūslės ar latakų pažeidimas, hepatitas, apendicitas, antinksčių nepakankamumas, padidėjęs intrakranijinis spaudimas. Esant vėlesniam nėštumui, minėtus simptomus gali paskatinti hidramnionas ar preeklampsija.
Gydymo taktikos parinkimas priklauso nuo simptomų ryškumo. Nestiprų pykinimą galima malšinti stengiantis keisti mitybos įpročius (valgyti dažniau, po mažesnę porciją, sumažinti riebalų suvartojimą, padidinti angliavandenių kiekį maisto racione), vengti pykinimą skatinančių veiksnių (pvz., kavos, geležies preparatų vartojimas, karštis, drėgmė, nevėdinamos patalpos ir pan.). Nepavykus suvaldyti pykinimo minėtais būdais, galima vartoti maisto produktus su imbieru (imbieriniai saldainiai, imbierinė arbata) (6). Piridoksinas (vitaminas B6) gali numalšinti pykinimą ir yra saugus nėščiai moteriai. Rekomenduojama vartoti 10-25 mg vitamino B6 kas 6-8 val., neviršijant 200 mg/p. dozės (7). Jeigu anksčiau aprašytas gydymas nepadeda, nėščiųjų pykinimui ir vėmimui slopinti galima skirti piridoksinino ir doksilamino derinį. Rekomenduojama vartoti 20 mg piridoksino ir 20 mg doksilamino 1 k./d. prieš miegą, prireikus dozę galima padidinti perpus (8). Šiuo metu doksilaminas nėra registruotas Lietuvos Respublikos vaistinių preparatų registre. Stipriam pykinimui ir vėmimui malšinti rekomenduojama skirti 10 mg metoklopramido kas 6-8 val. (9).
Gastroezofaginis refliuksas (GERL) nėštumo metu
GERL pasireiškia 40-85 proc. nėščių moterų (12). Daugelyje tyrimų pastebėta, kad esant vėlesniam nėštumui GERL simptomai dažnėja ir intensyvėja, tačiau po gimdymo tampa lengvesni ar visai išnyksta (13). Nėštumo metu auganti gimda sukelia intraabdominalinio spaudimo padidėjimą ir apatinio stemplės sfinkterio (ASS) poslinkį, o tai gali paskatinti ASS atsipalaidavimą, daugelio autorių laikomą pagrindine GERL priežastimi (14, 15). Dažniausi GERL požymiai yra rėmuo ir rūgštinis refliuksas. Deginantis skausmas krūtinės srityje, disfagija, kąsnio jausmas gerklėje, seilėtekis pasireiškia rečiau, tačiau taip pat būdingi GERL (16, 17). Dažniausiai GERL diagnozuojama remiantis klinikiniais simptomais.
Pirminis GERL gydymas nėštumo metu susideda iš gyvenimo būdo ir mitybos įpročių keitimo (pvz., galvūgalio pakėlimas miegant, maisto produktų, skatinančių refliukso vystymąsi, vengimas, kt.). Gydymas medikamentais indikuotinas tuomet, kai nepadeda anksčiau minėti būdai. Pradedama nuo antacidinių vaistų. Tiesa, jų sudėtyje yra natrio bikarbonato ir magnio trisilikato, todėl šie vaistai turėtų būti vengtini nėštumo metu (18). Vėliau skiriamas sukralfatas po 1 g 3 k./d. (19). Nepasiekus norimo poveikio, pereinama prie H2 histamino receptorių blokatorių (pvz., ranitidino po 75-150 mg 2 k./d.) (20).
Pilvo pūtimas ir obstipacija (vidurių užkietėjimas)
Nėščiosios dažnai skundžiasi pilvo pūtimu ir vidurių užkietėjimu. Minėti simptomai vargina 16-39 proc. moterų nuo nėštumo pradžios iki 6-12 savaičių po gimdymo (23, 24). Nėščiųjų pilvo pūtimas ir obstipacija siejama su hormoniniais pokyčiais, dėl kurių sutrinka žarnyno motorika. Padidėjusi progesterono koncentracija lėtina žarnyno lygiųjų raumenų veiklą (25). Tam įtaką turi ir hormono motilino kiekio kraujyje sumažėjimas (26). Padidėjusi gimda gali spausti organus mažajame dubenyje, todėl sulėtėja pernaša žarnynu.
Obstipacijos simptomams lengvinti nėštumo metu pirmenybė teikiama skaidulinių medžiagų ir skysčių kiekio didinimui maisto racione ar koncentruotų maistinių skaidulų vartojimui, nes šios medžiagos nėra absorbuojamos žarnyne. Sunkiai gydomais atvejais galima skirti laktuliozę ar bisakodilį.
Viduriavimas
Viduriavimu vadinama pasituštinimai skystomis išmatomis 3 ir daugiau kartų per dieną. Dažniausiai viduriavimas būna susijęs su išmatų kiekio padidėjimu (>300 g/d.). Nėštumo laikotarpiu viduriuoja apie 34 proc. moterų. Dažniausios priežastys yra infekcijos, kurias sukelia salmonelės, šigelės, kampilobakterijos, Escherichia coli, pirmuonys ar virusai. Kitos galimos priežastys yra apsinuodijimas maistu, vaistų sukeltas viduriavimas ar dirgliosios žarnos sindromas.
Viduriavimui užsitęsus ilgiau nei 48 val., esant gausiam vandeningam tuštinimuisi, prasidėjus kraujavimui iš išangės, pastebėjus svorio mažėjimą, reikėtų nustatyti viduriavimo priežastį ir atlikti tyrimus, pavyzdžiui, virusų antigenų, išmatų pasėlio tyrimus ir mikroskopiją, bendrojo kraujo tyrimą (1). Gydant svarbiausia atkurti netektų skysčių ir elektrolitų balansą ir palaikyti jį skiriant rehidracijos tirpalus. Medikamentinį gydymą rekomenduojama pradėti nuo bismuto salicilato. Loperamidas, slopinant viduriavimą, taip pat saugus nėštumo metu.
Tulžies pūslės akmenligė
Nėštumo metu dėl progesterono poveikio sulėtėja tulžies pūslės motorika, o dėl estrogenų koncentracijos pagausėjimo kraujyje didėja cholesterolio sintezė ir tulžies geba formuoti akmenis (28). Literatūroje nurodoma, kad iki 31 proc. nėščiųjų nustatoma drumzlių tulžies pūslėje, o tulžies pūslės akmenligė diagnozuojama iki 2 proc. besilaukiančių moterų (29). Cholecistektomija yra viena dažniausių su nėštumu nesusijusių operacijų nėštumo metu, kurią lenkia tik apendektomija (28, 29).
Nėščiųjų tulžies pūslės akmenligę sunkiau diagnozuoti, nes dėl padidėjusios gimdos gali pakisti skausmo pobūdis ir vieta, o dėl pilvo sienos atsipalaidavimo, peritonito požymiai dažnai būna ne tokie intensyvūs. Paprastai skausmas lokalizuojasi dešiniajame viršutiniame pilvo kvadrante ar epigastriume. Atsiradus tulžies pūslės akmenligės simptomams, rekomenduojama malšinti skausmą, taikyti intraveninę skysčių infuziją, dietą, skirti antibiotikų terapiją atsižvelgus į simptomų atsiradimo priežastis. Stiprų skausminį sindromą nėštumo metu galima malšinti intraveniniais opiodais, o neintensyvų skausmą - acetaminofenu. Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo, ypač po 32 gestacijos savaitės, neturėtų būti skiriami (31). Jei konservatyvusis gydymas nepadeda ar skausmo epizodai kartojasi, svarstoma chirurginio gydymo galimybė.
Opaligė nėštumo metu
Opaligė, dar vadinama skrandžio ar dvylikapirštės žarnos opa, yra virškinamojo trakto gleivinės pažeidimas, kai susidaro atviros žaizdos skrandžio ar dvylikapirštės žarnos sienelėje. Šios opos sukelia skausmą, deginimo pojūtį ar kitus virškinimo sutrikimus. Opaligė nėra dažna liga nėščiosioms. Ji nustatoma apie 0,005 proc. nėščiųjų. Joms paprastai būna opaligės remisija, nes skrandžio pH, sulčių HCl, gastrino sekrecija sumažėja, o gleivių kiekis skrandyje padidėja dėl hiperprogesteronemijos. Taip pat sulėtėja skrandžio motorinė funkcija, todėl maistas lėčiau pasišalina iš skrandžio.
Pagrindinės opaligės priežastys yra Helicobacter pylori bakterijų infekcija ir nesteroidinių vaistų nuo uždegimo (NVNU) vartojimas. Opaligė išsivysto, kai sutrinka pusiausvyra tarp apsauginių skrandžio gleivinės veiksnių (pvz., gleivių) ir agresyvių veiksnių (pvz., skrandžio rūgšties ar bakterijų).
Rizikos veiksniai susirgti opalige nėščiajai: rūkymas; alkoholizmas; stresas; socialiniai ir ekonominiai veiksniai; iki nėštumo sirgta pepsine opa ar H.pylori gastritu.
Nėščioji skundžiasi dispepsija, epigastriumo srities skausmu, pykinimu, vėmimu, rėmeniu, vidurių užkietėjimu. Skrandžio opaligės skausmas prasideda greitai po valgio, dvylikapirštės žarnos opos - po valgio praėjus 1-2val. ar naktį. Fizinio tyrimo metu gali būti matomas su pilkšvomis apnašomis liežuvis arba tik jo šaknis, padidėjęs seilėtekis, skausmingumas palpuojant epigastriumo sritį, truputį papūstas pilvas.
Opaligė diagnozuojama remiantis anamnezės duomenimis, nėščiosioms endoskopija retai indikuotina. Ji atliekama, jei įtariamos opaligės komplikacijos: kraujavimas iš opos ar opos perforacija. Šios komplikacijos retos nėščiosioms. Kai yra klinikinių indikacijų, endoskopinį stemplės, skrandžio, dvylikapirštės žarnos tyrimą nėščiajai galima atlikti bet kuriuo nėštumo laikotarpiu. Ypač jautrioms nėščiosioms reikėtų vengti atlikti šį tyrimą pirmuoju nėštumo trimestru.
Ligos gydymas apima dietą, kurioje subalansuota fiziologinė nėščiųjų mityba, padidintas baltymų kiekis. Patariama valgyti dažniau, nedaryti ilgų pertraukų tarp valgių, papildomai vartoti įvairius lengvus užkandžius, nevalgyti prieš naktį. Kai yra skausminis sindromas, rekomenduojama atsisakyti žalingų įpročių (rūkyti, vartoti alkoholinius gėrimus), vengti stiprios kavos, gėrimų su kofeinu, aštrių prieskonių. Jei buvo vartojami, nebevartojami ulcerogeninį poveikį turintys vaistai: nesteroidiniai vaistai nuo skausmo, gliukokortikoidai, kalio chloridas, antikoaguliantai. Pradedama gydyti antacidiniais vaistais. Šie vaistai trumpam neutralizuoja skrandžio HCl sekreciją skrandžio spindyje ir sumažina jos agresinį veikimą gleivinei. Nėščiųjų opos sukeltam skausmui malšinti yra skiriami H₂ receptorių blokatoriai, kurie ilgesniam laikui sumažina bazinę ir naktinę, šiek tiek mažiau gastrinu ir acetilcholinu skatinamą skrandžio sekreciją. Skiriama ranitidino, famotidino po 1 tabletę vakare prieš miegą. Prireikus papildomai skiriama 1 tabletė ryte nevalgius. Gydymo trukmė - 2-3 savaitės. Stipriausiai HCl sekreciją (ir bazinę, ir stimuliuotą maistu) blokuoja protonų siurblio inhibitoriai. Nėščiosioms skiriama omeprazolio ar lansoprazolio kartą per parą ryte nevalgius. Gydymo trukmė - nuo 10 dienų iki 2 savaičių. H.pylori infekcija gydoma po gimdymo ir žindymo laikotarpio, nes bakterijai naikinti skiriama vaistų, kurie nėščiosioms yra kontraindikuotini.
Sveikatos srityje veikiančių NVO įgalinimas
Nėščiųjų opaligės prognozė yra palanki, nedidina nei motinos, nei vaisiaus mirtingumo. Reikėtų įtarti, jei vargina epigastriumo srities skausmas, rėmuo, hipersalivacija, anoreksija, pykinimas, vidurių užkietėjimas.
Nėštumo metu einant į pabaigą gimda kelia skrandį, jo turinys užsibūna ilgiau, gaminasi daugiau skrandžio sulčių. Skrandžio sultys ir turinys atpilami į stemplę ir ją dirgina. Dėl hormonų poveikio sumažėja vožtuvo, esančio tarp stemplės ir skrandžio, tonusas. Valgykite reguliariai ir nedidelėmis porcijomis (kas 2-3 val., suvalgomo maisto kiekis apie 300 g). Negerkite angliarūgštės prisotintų gėrimų, net ir gazuoto vandens. Suraskite kokį nors maisto produktą, kurį išgėrus ar užkandus, nemalonūs pojūčiai išnyksta. Bent vieną valandą po valgio nesilankstykite ir nesigulkite. Miegokite pakėlus galvūgalį 15 cm ar daugiau. Dažnai pajutus graužimą, moterys užsimaišo ir geria valgomosios sodos tirpalą. Jis yra šarminis ir greitai sureaguoja su rūgščiu skrandžio turiniu neutralizuodamas rūgštį skrandyje. Deja, palengvėjimas jaučiamas trumpai.
Net ir nesergant virškinamojo trakto ligomis, nėštumo metu funkcinė dispepsija - sutrikusi skrandžio motorika, pykinimas, vėmimas, skausmas ar kitokio pobūdžio nemalonūs jutimai skrandžio projekcijoje, pilvo pūtimas - dažnas reiškinys. Moters organizmas patiria didelius išbandymus nėštumo pradžioje, nes turi prisitaikyti prie naujos būklės, hormoninių pasikeitimų, o augant gimdai - prie vidaus organų dislokacijos. Pasibaigus pirmajam trimestrui ir galutinai susiformavus placentai, daugeliui moterų neapibrėžti skundai išnyksta. Tačiau visų negalavimų negalima "nurašyti" nėštumui, nes kai kurios ligos nėštumo metu paūmėja.
