Nėščiųjų hipertenzija, dar vadinama gestacine hipertenzija, yra būklė, kurią patiria nėščios moterys ir pasireiškia aukštu kraujospūdžiu, išsivystančiu po 20-osios nėštumo savaitės. Tai reikšminga būklė, nes netinkamai gydant gali kilti rimtų komplikacijų tiek motinai, tiek kūdikiui. Šia tema kalbamės su KMU Akušerijos ir ginekologijos klinikos gydytoja dr. Daiva Simonavičiūte.

Arterinė hipertenzija - dažniausia nėščiųjų širdies ir kraujagyslių sistemos liga. Ji diagnozuojama 5-22 proc. nėščiųjų, priklausomai nuo tiriamos populiacijos. Lietuvoje hipertenzija serga apie 7 proc. nėščiųjų. Nėščioms moterims arterinė hipertenzija diagnozuojama, kai kraujospūdis didesnis nei 140/90 mmHg. Tačiau, skirtingai nei bendroje populiacijoje, nėščiosioms tokio kraujospūdžio gydyti nereikia, kol jis neviršija 160/110 mmHg. Skirtumas tas, kad nėščiosioms tokio kraujospūdžio gydyti nereikia. Gydyti rekomenduojama tik tada, kai kraujospūdis viršija 160/110 mmHg.

Normaliai kraujospūdis (AKS) nėštumo metu pradeda mažėti jau pirmuoju nėštumo trimestru. Jei, reguliariai matuojant 48 valandas, nustatomas padidėjęs AKS, nėščiųjų hipertenzijos grėsmė vėlesniu nėštumo laikotarpiu yra didesnė. Jei pirminė hipertenzija nesikomplikuoja ir išlieka tokia pati, kaip iki nėštumo, didelės rizikos nėštumo metu nėra. Šiek tiek padidėja tikimybė, kad vaisius bus mažesnio negu vidutinis svorio.

Ligos priežastys ir rizikos veiksniai

Nėščiųjų hipertenzijos rizikos veiksniai yra nutukimas, pirminė hipertenzija, cukrinis diabetas, inkstų, imuninės ir kai kurios kitos ligos iki nėštumo. Rizika didesnė, jei moteriai pirmojo nėštumo metu ar kam nors iš jos šeimos yra buvusi preeklampsija, jei nėščioji vyresnė nei 40 ar jaunesnė nei 16 metų, jei laukiasi dvynukų. 75 proc. sergančiųjų arterine hipertenzija yra pirmą kartą gimdančios.

Manoma, kad nėščiųjų hipertenzija ir preeklampsija atsiranda dėl to, kad nėštumo pradžioje nepakankamai pakinta placentinės aikštelės kraujagyslės, tai lemia, kad į ją nepakankamai priteka kraujo. Moters organizmas, saugodamas vaisių ir siekdamas užtikrinti jam pakankamą kraujotaką, pakelia mamos spaudimą. Būtent todėl, siekiant nepabloginti placentos kraujotakos, nėščiosioms ir negydomas kraujospūdis 140/90 mmHg.

Terminas lėtinė hipertenzija apima pirminę ir antrinę hipertenziją. Jei padidėjusio AKS priežasties nepavyksta nustatyti, AH laikoma pirmine. Pagal PSO pirminė arterinė hipertenzija yra nežinomos etiologijos ilgalaikis AKS padidėjimas be pirminio kurio nors organo pažeidimo. Apie 90 proc. ligonių AKS priežastis lieka neaiški. 5-10 proc. pacienčių, sergančių antrine arterine hipertenzija, padidėjusio AKS priežastis būna inkstų ligos (renalinė arterinė hipertenzija) - inkstų parenchimos ligos, navikai, inkstų arterijų stenozė; endokrininės ligos (endokrininė arterinė hipertenzija) - feochromocitoma, akromegalija, Kušingo-Kono (Cushing-Conn) sindromas, tirotoksikozė; aortos ligos - aortos aterosklerozė ir aortos koarktacija; vaistų (kontracepcinių, kortikosteroidų, nesteroidinių vaistų nuo uždegimo) vartojimas, piktnaudžiavimas narkotikais (kokainu, amfetaminu).

Pirminę arterinę hipertenziją pasireikšti skatina ir prisidėję išoriniai veiksniai bei jų sąveika. Sergantieji pirmine arterine hipertenzija iš tėvų yra paveldėję ne tik medžiagų apykaitos, nervų, endokrininės sistemų ypatumus, bet yra perėmę ir šeimos įpročius (mitybą, gyvenimo būdą), skatinančius neigiamą išorinių veiksnių įtaką. Pirminę arterinę hipertenziją skatina konstitucinis tipas (hipersteninis), gyvensena - mitybos pobūdis (gausus valgomosios druskos vartojimas, kalio, magnio, kalcio stoka maiste), piktnaudžiavimas alkoholiu, rūkymas, fizinis nejudrumas, nutukimas; psichiniai, socialiniai ir aplinkos veiksniai (psichinis stresas, bloga socialinė ir ekonominė padėtis, triukšmas, aplinkoje esantis švinas, arsenas, anglies disulfidas, varis, kadmis).

Pirminė arterinė hipertenzija dažnai būna kartu su vadinamosiomis metabolinėmis („gerovės“) ligomis - nutukimu, gliukozės netoleravimu arba 2-ojo tipo diabetu, hiperlipoproteinemija, hiperurikemija.

Ligos simptomai ir požymiai

Nėštumo laikotarpio arterinė hipertenzija skirstoma į lėtinę hipertenziją, nėščiųjų hipertenziją (gestacinę AH), preeklampsiją, eklampsiją, lėtinę nėštumo apsunkintą hipertenziją (negrynąją preeklampsiją) ir neklasifikuotą hipertenziją. EHD rekomenduoja vietoj preeklampsijos vartoti sunkios nėščiųjų hipertenzijos terminą. Lėtinė arterinė hipertenzija nustatoma, jei AH yra diagnozuojama prieš nėštumą, iki 20-osios nėštumo savaitės ar po gimdymo išlieka 12 savaičių. Lėtinė arterinė hipertenzija būna maždaug 1-6 proc. nėščiųjų.

Gestacinė hipertenzija pasireiškia padidėjusiu kraujospūdžiu, rankų ir kojų patinimu, stipriais galvos skausmais ir regėjimo pokyčiais. Sergant nekomplikuota pirmine arterine hipertenzija, nusiskundimų dažnai gana ilgai nebūna. Neretai arterinė hipertenzija nustatoma atsitiktinai. Ankstyvieji klinikiniai požymiai būdinga rytais užeinantis galvos skausmas, ypač pakaušio srityje, galvos svaigimas, spengimas ausyse, nervingumas, emociniai sutrikimai, meteolabilumas, širdies plakimai, kardialgija, vazomotorinis labilumas, dusulys fizinio krūvio metu, kraujavimas iš nosies.

Jeigu pirminė hipertenzija nesikomplikuoja, išlieka tokia pati, kaip iki nėštumo, didelės rizikos nėštumo metu nėra. Šiek tiek padidėja tikimybė, kad vaisius bus mažesnio negu vidutinis svorio. Jei arterinė hipertenzija komplikuojasi preeklampsija, t.y. nėštumo sukelta hipertenzija kartu su proteinurija (baltymu šlapime), tada galimos kai kurios komplikacijos: gimdymas anksčiau laiko, inkstų funkcijos sutrikimas, smegenų kraujotakos sutrikimai iki eklampsijos (traukulių), širdies kraujotakos sutrikimai, plaučių edema.

Ligos diagnostika

Nėščioms moterims hipertenzija, taip pat kaip ir visiems, diagnozuojama, kai kraujospūdis didesnis nei 140/90 mmHg. Nėščiųjų hipertenzijos diagnozė prasideda nuo išsamaus klinikinio įvertinimo. Sveikatos priežiūros specialistai surinks išsamią pacientės anamnezę, įskaitant visus ankstesnius padidėjusio kraujospūdžio atvejus, šeimos anamnezę ir dabartinius simptomus. Labai svarbu atskirti gestacinę hipertenziją nuo kitų ligų, tokių kaip lėtinė hipertenzija, preeklampsija ir gestacinis diabetas.

Labai svarbu, kad kraujospūdis būtų taisyklingai pamatuotas. Moteris neturi būti ką tik įbėgusi į gydytoją kabinetą, išsigandusi, susijaudinusi, po fizinio krūvio. Prieš matuojant jai reikia nors 5-10 minučių ramiai pasėdėti. Jeigu moteris ypač jautrios nervų sistemos, tiksliau galima pamatuoti kraujo spaudimą namuose. Nereikia pamiršti, kad egzistuoja vadinamasis “balto chalato” sukeltas spaudimas. Norėdama pasitikrinti, ar teisingai pasimatuoja kraujo spaudimą, moteris gali atsinešti aparatą pas gydytoją, jis patikrins, ar spaudimas matuojamas tinkamai. Labai svarbu, kad matuojant spaudimą būtų išlaikomos kitos sąlygos, t.y. moteris sėdėtų patogiai atsirėmusi, nespaustų rankovės, kad būtų didesnė kraujo spaudimo aparato rankovė, jeigu moteris stambi. Spaudimas būtinai turi būti matuojamas abiejose rankose - vienoje jis gali būti normalus, o kitoje - padidėjęs, tai būdinga nėštumui. Jeigu spaudimas padidėjęs nors vienoje rankoje, liga paprastai linkusi progresuoti.

Nėščiosioms diagnozuoti pirminę arterinę hipertenziją nėra lengva, tenka diferencijuoti nuo kitų nėščiųjų hipertenzijų, bet svarbiausia laiku atpažinti preeklampsiją. Nėščiosioms pirminės arterinės hipertenzijos diagnozė nustatoma remiantis buvusia arterine hipertenzija, AKS >140/90mmHg kartotinai matuojant ir papildomais kriterijais.

APIBRĖŽIMAS

Nėščiųjų hipertenzinės būklės - tai ligos, kai nėščiosioms padidėja AKS ir (arba) šlapime atsiranda baltymo.

• 1. 1.3.1.≥ 1+ baltymo šlapime (juostelėje) arba ≥ 0,3 g/l baltymo šlapime (nustatyta laboratoriniu tyrimu).
• 1.3.2.≥ 300 mg/24 val.
• 2. 2.3. Antihipertenzinis gydymas pradedamas kai sistolinis AKS > 150 mmHg ir (arba) diastolinis > 100 mmHg.
• Jei preeklampsija prasideda prieš 28 nėštumo savaitę, gydymą reikia pradėti, kai diastolinis AKS yra > 90 mmHg.
• 2.5.1.Pradinė intraveninė labetalolio dozė - 20 mg.
• 2.5.2.Skiriama 5-10 mg geriamojo nifedipino dozė.
• 2.5.3.0,5-10 mg/kg kūno svorio per min. natrio nitroprusido infuzija vartotina tik ypač sunkiai koreguojamos hipertenzijos atveju, kai hemoragijos į smegenis grėsmė ypač didelė, o kiti medikamentai neefektyvūs.
• 2.5.4.Nitroglicerino infuzuojama į veną po 0,5-5,0 mg/kg kūno svorio per min., veikimo trukmė - 3-5 min.

Ligos gydymas

Nėščiųjų pirminės arterinės hipertenzijos gydymo tikslas - sumažinti trumpalaikę riziką motinai ir nepakenkti vaisiui. Nėščiųjų gydymo taktika turi kai kurių ypatumų. Nebūtina siekti, kad AKS grižtų į normą, tačiau, jei pažeisti inkstai, AKS reikia sumažinti iki 140/90mmHg. Gydant ypač svarbu išvengti hipotenzijos ir didelių AKS svyravimų, tikrinti nėščiosios AKS - kas 2-3 savaites nėštumo pradžioje ir kas 1 savaitę nuo nėštumo vidurio iki gimdymo. Kada pradėti gydyti hipertenziją, vienodos nuomonės nėra. JAV rekomenduojama pradėti gydyti vaistais, kai diastolinis spaudimas 100mmHg ir daugiau, Kanados hipertenzijos draugija - kai 90-95mmHg.

Ar antihipertenzinius vaistus galima vartoti nėštumo pradžioje, vienos nuomonės nėra, nes nepakanka didelės apimties metodiškai pagrįstų tyrimų. Laikomasi nuomonės, kad vaistų nereikia skirti, jei pirmojoje nėštumo pusėje kraujospūdis tampa normalus savaime. Kai yra hipertenzija po gimdymo, reikia skatinti maitinti krūtimi. Žindyvei galima skirti metildopą, labetalolį, kalcio kanalų blokatorius. Reikėtų vengti diuretikų, nes jie mažina pieno kiekį, ir beta adrenoblokatorių (atenololio, metoprololio), nes jų kaupiasi motinos piene.

Nėščiosioms, kurių kraujo spaudimas padidėjęs, rekomendacija riboti suvartojamos druskos kiekį, duodama sergantiesiems lėtinė hipertenzija, visiškai neturi prasmės. Nėštumo pradžioje, kada vyksta minėtieji kraujagyslių pokyčiai placentos aikštelėje, pravartu vartoti vitaminų E ir C arba vitaminų, skirtų specialiai nėščiosioms. Yra mokslinių tyrimų, teigiančių, kad tai apsaugo nuo vėlesnio kraujospūdžio padidėjimo nėštumo metu. Anksčiau buvo manoma, kad būklę pagerina gulėjimas, dabar paaiškėjo, kad tam nėra pakankamai įrodymų, todėl šiuo metu moterys, kurių kraujo spaudimas padidėjęs, ilgai gulėti neverčiamos.

Jei yra preeklampsija, tuomet gydoma ligoninėje. Siekiama, kad AKS būtų mažesnis nei 160/110 mm/Hg. Koreguojant AKS neturi įvykti jokio didesnio staigaus kraujospūdžio sumažėjimo. Nėščiųjų hipertenzijai gydyti dažniausiai skiriama centrinio poveikio alfa adrenoreceptorių stimuliatorių (dopegito) ir periferinio poveikio alfa ir beta adrenoreceptorių blokatorių (labetololio) su daliniu stimuliuojančiu veikimu. Greitai kraujospūdį reguliuoti skiriama kalcio kanalų blokatorių (nifedipino). Yra dvi grupės vaistų, kurių nėštumo metu skirti nerekomenduojama. Tai AKF inhibitoriai, gana dažnai sukeliantys vaisiaus apsigimimus, ir diuretikai - šlapimo išsiskyrimą skatinantys vaistai. Hipertenzija sergančioms nėščiosioms nepakankamai padidėja skystosios kraujo dalies kiekis, jų cirkuliuojančio kraujo tūris mažesnis nei reikia nėštumo metu. Pavartojus šlapimo išsiskyrimą skatinančių vaistų, jis dar sumažinamas, ir taip pablogėja viso organizmo ir placentos kraujotaka. Todėl šlapimo išsiskyrimą skatinančių vaistų skiriama tik labai sunkių komplikacijų atvejais, kai yra plaučių edema (pabrinkimas) ar inkstų nepakankamumas.

Jei padidėjęs AKS išlieka ilgiau kaip 6 savaites po gimdymo, tęsiama antihipertenzinė terapija. Po gimdymo daugiau kaip 2 paras dopegitu gydyti nepatariama. Rekomenduojami antihipertenziniai medikamentai po gimdymo yra labetalolis, atenololis, nifedipinas ir AKF inhibitoriai (kaptoprilis, enalaprilis).

Vaistų naudojimas nėštumo metu

Cordipin XL atpalaiduoja ir plečia kraujagysles, tokiu būdu yra palengvinama kraujotaka ir mažinamas kraujospūdis. Krūtinės anginos gydymas: Cordipin XL atpalaiduoja ir plečia arterijas, kurios aprūpina širdį. Dėl to padidėja širdies aprūpinimas krauju ir deguonimi bei mažėja apkrova širdžiai. Jei esate nėščia Cordipin XL vartoti negalima. Maža nifedipino dalis patenka į žindyvės pieną. Nežinoma, ar tai galėtų turėti poveikį kūdikiui. Cordipin XL gali sukelti galvos svaigimą, alpimo pojūtį, nuovargį arba regėjimo sutrikimus. Įprastinė pradinė ir palaikomoji Cordipin XL dozė - 1 pailginto atpalaidavimo tabletė per parą.

Cordipin SR atpalaiduoja ir plečia kraujagysles, tokiu būdu yra palengvinama kraujotaka ir mažinamas kraujospūdis. Krūtinės anginos gydymas: Cordipin SR atpalaiduoja ir plečia arterijas, kurios aprūpina širdį. Dėl to padidėja širdies aprūpinimas krauju ir deguonimi bei mažėja apkrova širdžiai. Nifedipino patenka į žindyvės pieną. Cordipin SR gali sukelti svaigulį, alpimo pojūtį, nuovargį arba regėjimo sutrikimus. Įprastinė pradinė ir palaikomoji Cordipin SR dozė - po pailginto atpalaidavimo 1 tabletę 2 kartus per parą.

Vaistų, kurių nėštumo metu nerekomenduojama vartoti:

• AKF inhibitoriai: gana dažnai sukeliantys vaisiaus apsigimimus.
• Diuretikai (šlapimo išsiskyrimą skatinantys vaistai): nėščioms hipertenzija sergančioms moterims nepakankamai padidėja skystosios kraujo dalies kiekis, jų cirkuliuojančio kraujo tūris mažesnis nei reikia nėštumo metu. Pavartojus šlapimo išsiskyrimą skatinančių vaistų, jis dar sumažinamas, ir taip pablogėja viso organizmo ir placentos kraujotaka. Todėl šlapimo išsiskyrimą skatinančių vaistų skiriama tik labai sunkių komplikacijų atvejais, kai yra plaučių edema (pabrinkimas) ar inkstų nepakankamumas.

Gimdymo ir pogimdyminis laikotarpis

GIMDYMAS.

• Lengvos preeklampsijos atveju, suėjus 37 nėštumo savaitėms, esant pasiruošusiems gimdymo takams, gimdymas sužadinamas.
• Sunkios preeklampsijos atveju, jei yra ≥ 34 nėštumo savaitės, nėštumas užbaigiamas stabilizavus motinos būklę per 24-48 val.
• Jeigu yra mažiau kaip 34 nėštumo savaitės, gimdymo laiką ir būdą nustato gydytojų konsiliumas.
• Jeigu nusprendžiama nėštumą tęsti, nėščioji intensyviai stebima 12-24 val. Per šį laiką pacientė gydoma magnio sulfatu, brandinami vaisiaus plaučiai, tęsiamas gydymas antihipertenziniais vaistais, atliekami laboratoriniai tyrimai, ištiriama vaisiaus būklė.
• Nutarus, kad dėl moters ir vaisiaus būklės nėštumą galima tęsti, kas 4-6 val. matuojamas AKS, kasdien nustatomas trombocitų kiekis, kas antrą dieną nustatomas kepenų fermentų (AST ir ALT) kiekis kraujo serume.
• Stengiamasi, kad AKS būtų 130-150/80-100 mmHg.
• Kasdien tiriamas modifikuotas vaisiaus biofizinis profilis bei vaisiaus kraujotaka, kas 2 savaites atliekama fetometrija.
• Gimdymo metu kas valandą matuoti AKS, stebėti kitas moters gyvybines funkcijas, nuolatos registruoti KTG.

PO GIMDYMO.

• Sunkios preeklampsijos atveju per pirmąsias 24 val. po gimdymo tęsiama traukulių profilaktika.
• Intensyvus stebėjimas ir traukulių profilaktika, jeigu išlieka sunkios preeklampsijos požymių, gali būti reikalinga 2-4 d.
• Pacientės, kurioms hipotenzinių medikamentų vis dar reikia, nors jau išrašomos iš ligoninės, turi būti stebimos ambulatoriškai.
• Jei padidėjęs AKS išlieka ilgiau kaip 6 savaites po gimdymo, tęsiama antihipertenzinė terapija.
• Po gimdymo daugiau kaip 2 paras dopegitu gydyti nepatariama. Rekomenduojami antihipertenziniai medikamentai po gimdymo yra labetalolis, atenololis, nifedipinas ir AKF inhibitoriai (kaptoprilis, enalaprilis).

HELLP SINDROMAS

• Nesvarbu, yra hipertenzija ar ne, traukulių profilaktikai į veną suleidžiama smūginė 5 g magnio sulfato, po to - palaikomoji - 1-2 g/val.
• Jei AKS didesnis kaip 150/100 mmHg, gydoma antihipertenziniais vaistais.
• Į veną lašinant skysčių, būtina sekti diurezę, vertinti plaučių edemos riziką.
• Pageidautinas natūralus gimdymas.
• Jeigu hemolizinė anemija sunki (hematokrito rodmuo < 25%), reikia įpilti eritrocitų masės.

Prognozė

Daugelio moterų, sergančių nesunkia ir nekomplikuota hipertenzija, nėštumo prognozė nesiskiria nuo sveikųjų. Moterys sėkmingai išnešioja ir pagimdo sveikus naujagimius. Vis dėlto joms neretai gimsta mažesnio svorio ir ūgio naujagimiai, kuriems vėliau dažniau nei normalaus svorio naujagimiams atsiranda arterinė hipertenzija. Kartais sunki arterinė hipertenzija nėštumo laikotarpiu lemia sunkias vaisiaus ir motinos komplikacijas.

Dėl sunkios hipertenzijos dažniau prireikia pirma laiko sukelti gimdymą ar atlikti cezario pjūvio operaciją. Dažnai sunki arterinė hipertenzija komplikuojasi preeklampsija. Tai dar labiau sunkina nėščiosios būklę, didina perinatalinį mirtingumą bei sergamumą. Blogą nėštumo prognozę lemia prasidėjusi preeklampsija, plaučių edema, ūminis inkstų ar kepenų nepakankamumas, hemoraginis insultas, diseminuotos intravazinės koaguliacijos sindromas. Dėl priešlaikinio placentos atsidalijimo vaisius gali žūti gimdoje.

Ankstyva diagnozė ir veiksmingas gydymas yra labai svarbūs teigiamam rezultatui. Gestacinė hipertenzija gali pasireikšti padidėjusiu kraujospūdžiu, rankų ir kojų patinimu, stipriais galvos skausmais ir regėjimo pokyčiais. Diagnozė apima kraujospūdžio matavimą prenatalinių vizitų metu, kartu su ligos istorijos peržiūra ir fizine apžiūra. Gydymo galimybės apima antihipertenzinius vaistus kraujospūdžiui mažinti, reguliarų stebėjimą ir gyvenimo būdo pokyčius, tokius kaip dieta ir mankšta.

Nedelsdami kreipkitės medicininės pagalbos, jei jaučiate stiprų galvos skausmą, staigų patinimą, regėjimo pokyčius, stiprų pilvo skausmą arba pasunkėjusį kvėpavimą. Gestacinė hipertenzija yra rimta būklė, kurią nėštumo metu reikia atidžiai stebėti ir gydyti. Jos priežasčių, simptomų ir gydymo galimybių supratimas gali padėti būsimoms motinoms veiksmingai įveikti šį iššūkį.

tags: #nifedipinas #nestumo #metu

• „Rondo“ 45-eri metai
• Palinkėjimai darželio abiturientams
• Vaikų statistika Lietuvoje
• Atostogos Lietuvoje
• Enterol vaikų gydymui