Didžioji dalis gimdyvių Lietuvoje stacionaruose susiduria su intervencijomis, kurios apibrėžiamos kaip kūno vientisumo pažeidimas gimdymo metu. Tai gali būti cezario operacija, vakuumo ar replių panaudojimas, gimdymo sužadinimas ar skatinimas, vaisiaus vandenų nuleidimas, kateterio įvedimas, tarpvietės kirpimas ir siuvimas, ir kitos procedūros.
Pasaulyje akušerės ir gimdymo aktyvistės kelia vis didesnio gimdymo medikalizavimo problemą. Valstybinio Higienos instituto duomenimis, 2021 metais 72 procentai nėštumų buvo be patologijos. Tačiau medicininiai duomenys atskleidžia kitokią realybę: devynioms iš dešimties gimdyvių buvo atliekama vidinė gimdos kaklelio patikra, 84 proc. statytas kateteris arba lašinė, 57 proc. nuleisti vaisiaus vandenys. Pusė moterų teigia patyrusios gimdymo sužadinimą arba skatinimą, o šie procentai išlieka panašūs ir 2021, ir 2022 metais.
Nepaisant Sveikatos apsaugos ministerijos patvirtintos akušerinės metodikos teiginio, kad tarpvietės kirpimas ir siuvimas paprastai neatliekamas ir taikomas tik prireikus, šią procedūrą patyrusių moterų skaičius išlieka nepakitęs - 42 procentai tiek 2021, tiek 2022 metais. Dar daugiau, 2022 m. be moterų sutikimo epiziotomija buvo atlikta 42 proc. atvejų.
Trys ketvirtadaliai 2022 m. gimdžiusių moterų teigė, kad intervencijos joms buvo atliktos gavus jų informuotą sutikimą, tačiau informacijos apie pačias intervencijas pakako tik 63 proc. gimdyvių. Tai reiškia, kad 25 procentams gimdyvių intervencijos buvo atliktos negavus jų informuoto sutikimo, o 37 proc. apie jas nepakako ir įstaigoje suteiktos informacijos. 16 procentų moterų gimdydamos jautė spaudimą sutikti su siūlomomis ar atliekamomis procedūromis.
77 procentai gimdyvių teigia norėjusios būti informuotos apie medikų siūlomas ar atliekamas intervencijas, jų esmę, galimus šalutinius poveikius ir komplikacijas, galimas alternatyvas bei padarinius atsisakius intervencijos. Informuotumo ir sutikimo kultūra stacionaruose skiriasi: labiausiai į moterų sutikimą atsižvelgiama Tauragės ligoninėje (88 proc. intervencijų sutikus), Kauno Krikščioniškuosiuose (85 proc.) ir LSMU ligoninėje Kauno klinikose (84 proc.), mažiausiai - Panevėžio ligoninėje (64 proc.) ir Šiaulių respublikinėje ligoninėje (69 proc. atvejų).
Spaudimas sutikti su siūlomomis procedūromis taip pat reikšmingai skiriasi priklausomai nuo stacionaro. Su tokiu spaudimu susidūrė beveik kas ketvirta gimdyvė Vilniaus m. klinikinėje ligoninėje (Antakalnio) (24 proc.) ir Vilniaus gimdymo namuose (23 proc.). Rečiausiai su spaudimu susiduria Tauragės (7 proc.), Kauno P. Mažylio gimdymo namų ir LSMU ligoninės Kauno klinikų (po 12 proc.) gimdyvės. Šios įstaigos taip pat išsiskiria geriausiu bendravimu su gimdyvėmis: iš Tauragės ligoninėje gimdžiusiųjų keturios iš penkių nurodo, kad joms pakako informacijos apie intervencijas, iš gimdžiusių Kauno P. Mažylio gimdymo namuose taip teigė 78 proc., o iš LSMU ligoninės Kauno klinikų - 76 proc.
Yra skirtumų ir tarp pačių moterų - pirmakartės rečiau sakosi gavusios pakankamai informacijos apie intervencijas (60 proc.) palyginti su gimdančiomis antrą ar paskesnį vaiką (69 proc.). Pirmakartėms taip pat rečiau suteikiama pakankama informacija apie jų pačių (67 proc.) ar jų kūdikių būklę (81 proc.). Ne pirmus vaikus 2022 metais gimdžiusioms moterims pakankamai informacijos apie jų būklę taip pat buvo suteikta kur kas rečiau nei apie jų kūdikio, tačiau apskritai jos jautėsi labiau informuotos - 74 procentams pakako informacijos apie save, o 87 procentams - apie kūdikį. Priežastis tam gali būti ne viena - tikėtina, kad ne pirmą vaiką gimdančios moterys ir pačios jau turi daugiau informacijos apie gimdymą, laikotarpį po jo, kūdikį, ligoninės realybę, taip pat gali būti, kad jos geriau žino, kur kreiptis prireikus ir ko paklausti, kad situacija paaiškėtų.
Tarp pirmą ir paskesnį vaiką gimdančių moterų yra ir dar vienas skirtumas - 40 procentų jau patyrusių gimdymą moterų yra labiau linkusios pačios priimti su juo susijusius sprendimus, lyginant su 35 procentais pirmakarčių. Moterų informuotumas - ir pirmakarčių, ir ne - apie joms daromas intervencijas šiek tiek auga: nuo 59 proc. 2019 m. ir 58 proc. pandeminiais 2020 m. iki 64 proc. 2021 m. ir 63 proc.
Kateterio naudojimas gimdymo sužadinimui
Foley kateteris yra medicininė procedūra, naudojama gimdymo metu, siekiant padėti pagimdyti kūdikį, kilus komplikacijų. Tyrimo, apimančio 246 moteris, kurių gimdymas buvo sužadintas Foley kateteriu LSMUL KK Akušerijos ir ginekologijos klinikoje 2016-2020 metų laikotarpiu, duomenys rodo, kad gimdymų, sužadintų Foley kateteriu, daugėja. Pagrindinė gimdymo sužadinimo indikacija yra vaisiaus augimo sulėtėjimas (32,5 proc.).
65,9 proc. moterų pagimdė natūraliais gimdymo takais. Gimdymas natūraliais takais buvo dažnesnis, kai sužadinimui naudotas Foley kateteris ir amniotomija (p=0,011). Cezario pjūvio operacijos (CPO) prireikė dažniau, kartu naudojant misoprostolį ir Foley kateterį (p=0,016). Neprogresuojantis gimdymas buvo pagrindinė nepavykusio gimdymo sužadinimo priežastis (42,8 proc.).
Lyginant natūralaus gimdymo ir CPO grupes, ilgesnės bevandenio laikotarpio ir bendra gimdymo trukmės buvo CPO grupėje (p<0,001). Sužadinus gimdymą Foley kateteriu, ilgesnė gimdymo ir bevandenio laikotarpio trukmė buvo susijusi su didesne cezario pjūvio operacijų rizika. Du trečdaliai moterų pagimdė natūraliais gimdymo takais, o dažniausia nepavykusio gimdymo sužadinimo ir cezario pjūvio operacijos priežastis buvo distocija dėl neprogresuojančio gimdymo. Daugiau gimdyvių pagimdė natūraliai, kuomet gimdymas buvo sužadinimas Foley kateteriu ir atlikta amniotomiją, o CPO buvo dažnesnė kai gimdymo sužadinimui buvo naudojamas misoprostolis ir Foley kateteris.
Skausmo malšinimo metodai gimdymo metu
Gimdymo metu moterys gali patirti įvairius skausmo malšinimo būdus. Vienas efektyviausių ir techniškai sudėtingiausių yra epidurinė nejautra. Ši procedūra dažniausiai pradedama esant aktyviam gimdymo laikotarpiui, kuomet gimdos kaklelis yra atsivėręs 3-4 cm. Procedūros metu, epiduriniame tarpe paliekamas epidurinis kateteris, priklijuojamas prie odos, tam, kad esant reikalui pakartotinai suleisti vaistus, šios sudėtingos procedūros nereikėtų atlikti dar kartą.
Epidurinės analgezijos procedūra užtrunka apie 15 minučių, po jos suleidžiami vaistai ir po 15 minučių skausmas turėtų būti numalšintas. Tačiau būna atvejų, kai techniškai procedūrą atlikti sudėtinga, pavyzdžiui, dėl didelio gimdyvės svorio arba per dažnai kartojamų sąrėmių. Taikyti šį skausmo malšinimo metodą galima ne visada. Kartais gimdymas jau būna tokioje stadijoje, kai nebespėjama įvesti kateterio. Taip pat negalima taikyti epidurinės analgezijos dėl medicininių priežasčių, pavyzdžiui, kraujo krešėjimo sistemos sutrikimų, kraują skystinančių vaistų vartojimo, infekcijos dūrio vietoje arba atliktos tatuiruotės.
Kitais skausmo malšinimo būdais yra vaistų leidimas į raumenis, dažniausiai opioidų grupės vaistų, tokių kaip petidinas, kuris nežymiai palengvina skausmą ir neturi įtakos gimdymo eigai. Į veną leidžiamas remifentanilis suveikia greitai, o nutraukus jo skyrimą, poveikis praeina per kelias minutes. Jis malšina skausmą efektyviau nei petidinas, tačiau jo šalutinis poveikis yra didesnis. Suleidus šių vaistų, svarbu nuolatos stebėti moters gyvybines funkcijas.
Kauno klinikose taip pat skiriamos inhaliacinės dujos (dažniausiai azoto suboksidas), kurios tiekiamos aparatu ir kvėpuojamos pro specialią kaukę. Šis metodas taikomas, kai dėl medicininių ar kitų priežasčių negalima pasiūlyti efektyvesnių skausmo malšinimo metodų. Jis nėra sudėtingas, pradeda veikti labai greitai, o nutraukus inhaliacijas, poveikis baigiasi per kelias minutes. Daliai moterų gimdymo skausmas ženkliai palengvinamas.
Gimdymo intervencijos: nuo sužadinimo iki instrumentinio gimdymo
Medikamentinis arba instrumentinis gimdymo sužadinimas ir skatinimas yra procedūros, kurių metu siekiama suintensyvinti sąrėmius, kad greičiau atsivertų gimdos kaklelis. Sėkmingam natūraliam gimdymui svarbu, kad gimdos kaklelis būtų subrendęs, o jeigu reikia, jis yra brandinamas dirbtinai. Gimdymo sužadinimas yra pakankamai dažna procedūra, pasitaikanti 10-30% iš visų gimdymų.
Gimdymo skatinimas laikomas nepavykusiu, jeigu gimdymas neprasideda per 24-48 valandas. Viena iš komplikacijų, kuri gali kilti atliekant amniotomiją (vaisių vandenų nuleidimą), yra virkštelės iškritimas ir su tuo susijusi rizika vaisiui.
Gimdymo replėmis taikymas
Gimdymo replėmis yra medicininė procedūra, naudojama gimdymo metu, siekiant padėti pagimdyti kūdikį, kilus komplikacijų. Ši technika apima specializuoto instrumento, vadinamo žnyplėmis, naudojimą. Procedūra paprastai atliekama antrojo gimdymo etapo metu, kai motinos stuburas yra visiškai atsivėręs ir aktyviai stumia.
Gimdymo replėmis gali būti saugi ir veiksminga cezario pjūvio alternatyva, ypač tais atvejais, kai laikas yra labai svarbus ir kyla pavojus tiek motinos, tiek kūdikio sveikatai. Gimdymas replėmis rekomenduojamas konkrečiomis aplinkybėmis, kai sutrinka natūrali gimdymo eiga, pavyzdžiui, jei kūdikiui pasireiškia streso požymiai, padažnėja širdies ritmas, gali prireikti nedelsiant įsikišti.
Sprendimą dėl gimdymo replėmis priima sveikatos priežiūros paslaugų teikėjas, atsižvelgdamas į konkrečias gimdymo aplinkybes ir motinos bei kūdikio sveikatą. Keletas klinikinių situacijų ir tyrimų gali rodyti, kad gimdymui replėmis gali prireikti, pavyzdžiui, vaisiaus širdies ritmo sutrikimai, rodantys stresą.
Nors nėra atskirų gimdymo replėmis „tipų“, sveikatos priežiūros paslaugų teikėjai gali naudoti skirtingus metodus ir metodus, atsižvelgdami į konkrečias gimdymo aplinkybes:
- Išleidimo angos žnyplių pristatymas: Naudojama, kai kūdikio galva matoma makšties angoje.
- Žemas žnyplių pristatymas: Taikoma, kai žnyplės uždedamos, kai kūdikio galva yra sėdinkaulių spyglių lygyje.
- Vidurinio dubens žnyplės: Naudojama, kai kūdikio galva gimdymo kanale yra aukščiau, ir sveikatos priežiūros paslaugų teikėjas turi naudoti žnyples, kad padėtų kūdikiui nusileisti per dubenį.
Kiekvienas iš šių metodų turi specifinių indikacijų ir yra parenkamas atsižvelgiant į kūdikio padėtį, gimdymo eigą ir bendrą motinos bei kūdikio sveikatą. Nors žnyplės yra vertingos, ne visais atvejais tinka gimdyti. Pacientas gali būti netinkamas šiai procedūrai dėl nenormalios vaisiaus padėties, motinos sveikatos problemų (pvz., sunki hipertenzija, širdies liga, aktyvios infekcijos), ankstesnės gimdos operacijos arba nepakankamo gimdos kaklelio išsiplėtimo.
Pasiruošimas gimdymui replėmis apima konsultaciją prieš procedūrą, medicinos istorijos apžvalgą, medicininę apžiūrą, vaisiaus stebėjimą, informuoto sutikimo gavimą ir pasiruošimą anestezijai. Svarbu, kad mama turėtų palaikymo sistemą.
Žingsnis po žingsnio gimdymo replėmis procesas apima atvykimą į ligoninę, stebėseną ir vertinimą, žnyplių taikymą, stūmimą su gidu ir kūdikio pristatymą. Po gimdymo atliekama priežiūra ir stebimas atsigavimas, aptariama patirtis su gimdyve.
Nors gimdymas replėmis gali būti saugus ir veiksmingas gimdymo pagalbos būdas, svarbu žinoti apie galimą riziką ir komplikacijas, tokias kaip motinos trauma (makšties ar tarpvietės plyšimas), vaisiaus kraujosruvos, veido nervo pažeidimas. Atsigavimo procesas po gimdymo replėmis kiekvienam žmogui gali skirtis, tačiau supratimas apie numatomą gimdymo laiką ir priežiūros patarimus gali padėti palengvinti perėjimą į motinystę.
