Nėštumas yra natūralus ir džiaugsmingas procesas, tačiau kartais jis gali užsitęsti ilgiau nei įprasta. Normalus nėštumas trunka 40 savaičių nuo pirmosios paskutinių mėnesinių dienos, tačiau mažylio atėjimas į pasaulį gali svyruoti nuo 38 iki 42 savaitės. Jei nėščioji nerimauja dėl vis neprasidedančio gimdymo, ji turėtų kreiptis į gydytoją, nes tik jis gali pasakyti, ar tikrai gresia vaisiaus pernešiojimas.
Šiuolaikinėje akušerijoje skiriamas tikrasis (biologinis) ir tariamas (kalendorinis) pernešiojimas, kuris dar vadinamas užsitęsusiu nėštumu. Tyrimai parodė, kad 70 proc. diagnozių „pernešiotas nėštumas” yra netikslus. Taip atsitinka dėl to, kad būna netiksliai suskaičiuota gimdymo data.
Užsitęsęs nėštumas ir vaisiaus pernešiojimas: skirtumai
Užsitęsęs nėštumas vadinamas nėštumas, kuris trunka 42 savaites ir ilgiau - bet tik kalendoriškai. Juk nustatyti tikrą pradėjimo datą - sunku, nes kiekvienos moters ciklas labai individualus. Taigi šiuo atveju mažylis gimsta be jokių pernešiojimo žymių.
Tikrasis vaisiaus pernešiojimas įvyksta tada, kai nėštumas tęsiasi dar 10-14 dienų po nustatytos gimdymo datos, o vaikelis gimsta turėdamas pernešiojimo žymių.
Pagrindinės užsitęsusio nėštumo ir vaisiaus pernešiojimo priežastys
Užsitęsusio nėštumo priežastys iki šiol nėra iki galo aiškios. Tarp labiausiai paplitusių pernešiojimo priežasčių specialistai dažniausiai mini:
- Motinos vaikystėje persirgtas infekcines ligas.
- Menstruacinio ciklo sutrikimą.
- Abortus.
- Endokrinines ligas.
- Įvairias psichikos traumas.
Pernešioti linkusios tiek nesubrendusios, tiek vėlai lytiškai subrendusios, vyresnės, dirbančios sėdimą darbą, nutukusios nėščiosios. Įtakos pernešiojimui gali turėti hormoniniai sutrikimai arba paveldimumas. Gimdymą neretai sulaiko nėščiųjų hipertenzinė būklė, kiaušidžių hipofunkcija, riebalų apykaitos sutrikimas. Priežastis gali būti ir netinkama vaisiaus padėtis bei galvutės įsistatymas. Kai kurių specialistų teigimu, gimdymas vėluoja ir dėl gimdymo veiklos sutrikimo.
Vėlyvo gimdymo iššūkiai ir pavojai yra susiję su moters amžiumi. Vyresniame amžiuje (perkopus 35 metus) sunkiau pastoti, didesnė įvairių gimdymo komplikacijų tikimybė, dažnesnės chromosominės anomalijos, dažniau tenka stimuliuoti gimdymo veiklą, būna per mažas naujagimių svoris, daugiau pasitaiko persileidimų. Vyresnio amžiaus moterys dažniau gimdo prieš laiką.
Kuo pavojingas vaisiaus pernešiojimas?
Vaisiaus pernešiojimas gali sukelti rimtų komplikacijų tiek motinai, tiek naujagimiui.
Vaisiaus hipoksija
Pagrindinė užsitęsusio nėštumo komplikacija yra lėtinė vaisiaus hipoksija (deguonies badas). Dėl to kūdikis pirmą kartą įkvėpti gali dar gimdoje. Bet įkvėps jis ne oro, o vaisiaus vandenų su mekonijumi (tamsiai žaliomis vaisiaus išmatomis). Pirmomis valandomis po gimimo tokiam kūdikiui išsivysto mekonijaus aspiracijos sindromas, kurį reikia gydyti ilgai trunkančia dirbtine plaučių ventiliacija ir antibiotikais. Vaisiaus hipoksija įvyksta dėl placentos funkcijos nepakankamumo - ji jau pasenusi (placenta pradeda senti maždaug nuo 37-tos nėštumo savaitės), ir netrukus gimti turintis mažylis nebeaprūpinamas pakankamu deguonies kiekiu, maistingosiomis medžiagomis.
Perbrendimo požymiai
Vėluojantis gimti kūdikis kaip grybas tas perauga: jo svoris būna didesnis, kaukolės kaulai - kieti, siauros kaukolės siūlės, momenėliai maži, o galvutė gimdymo takuose nebegali keisti formos mažyliui gimstant. Dėl to tiek mamai, tiek kūdikiui atsiranda didesnė traumų tikimybė.
Mažesnis vaisiaus vandenų kiekis
Pernešiojus vaisių, mažėja vandenų kiekis, o dėl iš vaisiaus žarnyno į juos periodiškai patenkančio mekonijaus jie pasidaro tiršti, gelsvai žalsvo atspalvio.
Didesnis infekcijų pavojus
Ant vaisiaus odos mažėja ir galiausiai dingsta apsauginis varškinis odos tepalas, dėl to mažylis gali susirgti odos infekcija.
Kaip atrodo pernešiotas naujagimis?
Pernešiotas naujagimis turi tam tikrų būdingų žymių: jo odelė raukšlėta, sausa ir pleiskanota, nėra naujagimiams būdingo balkšvo varškinio dangalo. Būdamas vyresnis už kitus pasaulį išvydusius vaikučius, jis turi ilgesnius nagiukus ir tankesnius plaukus. Delnų ir padų oda būna išmirkusi, besilupanti, pastebimos vadinamosios skalbėjos rankos. Veido mimika gyvesnė negu normaliai išnešioto naujagimio, akys plačiai atmerktos, žvilgsnis budrus, įdėmus. Pernešioto naujagimio išvaizdai apibūdinti net sugalvotas terminas - mažas senas žmogus. Naujagimio oda, virkštelė, gemalinės pūslės dangalai, gimdymo metu nutekėję gemaliniai vandenys gali būti nudažyti žaliai.
Esant nedideliam pernešiojimui, šie simptomai būna neryškūs ir tolesnei mažylio vystymosi raidai įtakos neturi.
Priešlaikinis vaisiaus vandenų nutekėjimas
Priešlaikinis vaisiaus vandenų nutekėjimas (defluxio, seu effluvium liquoris amniotici praeterminalis) - vaisiaus vandenų pūslės plyšimas neprasidėjus gimdymo veiklai. Šios patologijos dažnis - 7-12 proc. Rizikos veiksniai apima infekciją, polihidramnioną, daugiavaisį nėštumą, gimdos kaklelio nepakankamumą, placentos atšoką, traumą, lytinius santykius, vaisiaus raidos anomalijas, invazines diagnostines procedūras, medžiagų apykaitos ligas.
Vaisiaus vandenys nuteka, kai susilpnėja vaisiaus vandenų pūslės dangalų tvirtumas. Didėjant nėštumui, dangalai tempiasi, jų ląstelės plokštėja. Vaisiaus dangalus silpnina bakterijų kolagenazės ir proteazės, motinos proteazės ir elastazės, spermos proteazės.
Nėščioji skundžiasi įvairaus gausumo vandeningomis išskyromis iš makšties. Apžiūrint makšties skėtikliais, matoma, kad vaisiaus vandenys teka pro gimdos kaklelio kanalą. Nustatomas teigiamas kristalizacijos testas, užpakalinio makšties skliauto turinio pH būna 7,0-7,25 (teigiamas nitrazino testas). Paimamas makšties tepinėlis ir atliekamas bakteriologinis pasėlis, siekiant nustatyti infekciją ir jos sukėlėją. Tiriant ultragarsu, nustatomas sumažėjęs vaisiaus vandenų kiekis.
Ilgėjant bevandeniam laikotarpiui, didėja intrauterinės infekcijos rizika, todėl būtina stebėti nėščiosios būklę: temperatūrą, pulsą, leukogramą, CRB, atlikti šlapimo tyrimą ir pasėlį. Stebimas makšties išskyrų pobūdis, gimdos aktyvumas. Labai svarbu stebėti ir vaisiaus būklę: judesius, atlikti KTG, biofizinį profilį, doplerometriją.
Priešlaikinį vaisiaus vandenų nutekėjimą reikia diferencijuoti nuo makšties uždegimo, bakterinės vaginozės, šlapimo takų infekcijos, šlapimo nelaikymo, hydrorrhoea gravidarum.
Kai vaisius išnešiotas, nutekėjus vaisiaus vandenims, gimdymo veikla per 24 val. prasideda 80-90 proc. moterų, o kai neišnešiotas - 50 proc. Ilgėjant bevandeniam laikotarpiui, didėja intrauterinės infekcijos rizika, gali iškristi virkštelė ar smulkiosios vaisiaus dalys, galima placentos atšoka, vaisiaus plaučių hipoplazija. Komplikacijų riziką lemia nėštumo laikas, nutekėjusių vandenų kiekis, bevandenio laikotarpio trukmė.
Nutekėjus vaisiaus vandenims, akušerinę taktiką lemia nėštumo laikas, infekcijos požymiai ir vaisiaus būklė. 22-24 savaičių nėštumas: prognozė vaisiui nepalanki, sužadinamas gimdymas, skiriama antibiotikų terapija. 25-34 savaičių nėštumas: tęsiamas nėštumas, jei nėra infekcijos ar vaisiaus hipoksijos požymių, skiriama tokolizė, vaisiaus plaučių brandinimas, antibiotikų terapija. Daugiau kaip 35 savaičių nėštumas: jei gimdymo veikla neprasideda per 12-24 valandas, gimdymas sužadinamas, skiriama antibiotikų terapija.
Naujagimio priežiūros vadovas
Priešlaikinis gimdymas
Priešlaikinis gimdymas (partus praematurus) - gimdymas nuo 22-osios nėštumo savaitės iki 37-osios nėštumo savaitės pabaigos. Naujagimio svoris - 500 g ir daugiau. Priešlaikinio gimdymo dažnis - 6-8 proc. Ši patologija yra dažniausia (75-80 proc.) perinatalinio mirtingumo ir sergamumo priežastis.
Priešlaikinio gimdymo rizikos veiksniai
Skiriamos keturios rizikos veiksnių grupės:
- Motinos ligos: lytinių ar šlapimo takų infekcija, ekstragenitalinė infekcija, lytinių takų anomalijos, gimdos kaklelio nepakankamumas, sunkios somatinės ligos, neurohormoniniai sutrikimai, motinos ir vaisiaus kraujo grupių bei Rh faktorių netapatumas, motinos trauma ar chirurginės intervencijos.
- Nėštumo patologija: sunkios hipertenzinės būklės, daugiavaisis nėštumas, polihidramnionas, oligohidramnionas, placentos pirmeiga, atšoka, priešlaikinis vaisiaus dangalų plyšimas, chorioamnionitas, sunki anemija.
- Vaisiaus patologija: įgimtos anomalijos, žuvęs vaisius, sulėtėjęs vaisiaus augimas.
- Socialiniai ir biologiniai veiksniai: amžius (jaunesnis kaip 18 metų ir vyresnis kaip 35 metų), buvęs priešlaikinis gimdymas, dažni gimdymai (daugiau kaip 4), intoksikacija cheminėmis medžiagomis, rūkymas, nepalankios darbo sąlygos, nevisavertė mityba, smurtas, nepageidaujamas nėštumas.
Nėščioji skundžiasi pilvo apatinės dalies ir strėnų maudimu, padažnėjusiais gimdos susitraukimais, kraujingomis makšties išskyromis. Skiriama latentinė ir aktyvioji priešlaikinio gimdymo fazės.
Priešlaikinio gimdymo diagnostikai ir klinikinei taktikai numatyti būtina nustatyti nėštumo laiką ir vaisiaus svorį, įvertinti bendrąją nėščiosios būklę, apžiūrėti makšties skėtikliais gimdos kaklelį, paimti gimdos kaklelio kanalo medžiagos tepinėliui, pasėliui. Vaisiaus būklė vertinama skaičiuojant vaisiaus judesius, klausant širdies veiklą, užrašant kardiotokogramą, atliekant ultragarsinį vaisiaus tyrimą.
Nėštumo tęsimo kontraindikacijos: vaisius žuvęs, yra vaisiaus apsigimimų, nesuderinamų su gyvybe, ryškiai sulėtėjęs vaisiaus augimas, vaisiaus hipoksija, sunki preeklampsija ar eklampsija, sunki ekstragenitalinė patologija, gausus kraujavimas, intrauterinė infekcija, progresuojantis gimdymas.
Įvertinus nėščiosios ir vaisiaus būklę bei nesant kontraindikacijų tęsti nėštumą, skiriama lovos režimas, raminamųjų, gimdos susitraukimai slopinami tokolitikais, brandinami vaisiaus plaučiai.
Tokolitikai
Tokolizės (gimdos susitraukimų slopinimo) tikslas - pratęsti nėštumą, kol subręs vaisius ar bus subrandinti vaisiaus plaučiai. Tokolizei vartojami:
- Kalcio kanalų blokatoriai (nifedipinas): mažina miometriumo kontraktiliškumą, efektyvus pirmiausia pasirenkamas.
- Prostaglandinų inhibitoriai: vartojami ne ilgiau kaip dvi dienas, neturėtų būti skiriami po 34-osios nėštumo savaitės.
- Beta adrenomimetikai: vartojami infuzijos būdu, didinant dozę laipsniškai.
- Oksitocino receptorių antagonistai (Atosiban): blokuoja oksitocino receptorius, nepageidaujamas poveikis minimalus.
Palaikomoji tokolizė jokiomis priemonėmis nerekomenduojama! Tokolizės trukmė - ne ilgesnė nei 48 val.
Vaisiaus hipoksija
Vaisiaus hipoksija vadinama deguonies stoka vaisiaus audiniuose. Jos dažnis - 5 proc. Ši patologija gali lemti perinatalinę mirtį, sąlygoti naujagimių mirtingumą. Pagal atsiradimo laiką skiriama antenatalinė, intranatalinė ir postnatalinė vaisiaus hipoksija.
Vaisiaus hipoksijos etiopatogenezė
Vaisiaus hipoksiją gali sąlygoti motinos, vaisiaus ir (ar) placentos bei virkštelės patologija. Motinos organizme deguonies homeostazė gali sutrikti, kai yra širdies ir kraujagyslių sistemos ligos, ryški anemija, normovoleminė hipotenzija, vena cava sindromas, plaučių ligos, šokas, kraujavimas, apsinuodijimas toksinėmis medžiagomis. Vaisiaus patologija, galinti lemti jo hipoksiją, yra širdies ydos, vaisiaus vandenė, hemolizinė liga, dvynių transfuzijos sindromas, pernešiojimas, raidos ydos, infekcija. Placentos ir virkštelės patologija, sąlygojanti hipoksiją, yra priešlaikinė placentos atšoka, kraujavimas dėl placentos pirmeigos ar plėvinio virkštelės prisitvirtinimo, vasa previa, placentos nepakankamumas dėl nėščiųjų hipertenzinės būklės, cukrinio ar gestacinio diabeto, placentos infarkto, hipoplazijos, virkštelės tikrieji ir netikrieji mazgai, virkštelės apsuka apie vaisiaus kūno dalis, virkštelės suspaudimas gimdymo metu.
Vaisiaus hipoksija gali būti ūminė ir lėtinė. Pradinėje hipoksijos stadijoje būna vaisiaus tachikardija, padidėjęs kraujotakos greitis. Progresuojant hipoksijai, vyksta kraujo apytakos centralizacija gyvybiškai svarbiuose vaisiaus organuose: smegenyse, širdyje. Sumažėja deguonies raumenyse, žarnyne, inkstuose ir kt. Deguonies trūkumas žarnyne dirgina nervus vagus ir sukelia hiperperistaltiką. Vaisiaus vandenyse atsiranda mekonijaus, kuris nudažo vandenis žalsva spalva. Sunkios hipoksijos atveju atsipalaiduoja vaisiaus išangės sfinkteris. Dėl hipoksijos, metabolinės acidozės ir išsekusio angliavandenių rezervo pakinta daugelio organų ir sistemų funkcijos bei morfologija.
Vaisiaus hipoksijos klinika ir diagnostika
Hipoksijos požymiai yra sulėtėję ar išnykę vaisiaus judesiai, auskultuojant girdimi padažnėję (daugiau kaip 150 k./min.) ar suretėję (mažiau kaip 100-110 k./min.) vaisiaus širdies tonai. Vaisiaus kardiotokogramoje kinta bazinis dažnis, mažėja variabiliškumas, atsiranda vėlyvųjų deceleracijų, nestresinis testas - nereaktyvus. Keičiasi ir kiti vaisiaus biofizinio profilio duomenys: mažėja vaisiaus motorinių ir kvėpavimo judesių ar jie visiškai išnyksta, atsiranda oligohidramnionas, sumažėja vaisiaus raumenų tonusas (išsitiesęs vaisius). Tiriant ultragarsu, nustatomas sulėtėjęs vaisiaus augimas, o doplerometrijos tyrimo metu stebima kraujotakos centralizacija. Plyšus vaisiaus dangalams, stebimi žalsvi vaisiaus vandenys. Gimdymo metu pagrindiniai vaisiaus hipoksijos požymiai yra šie: kardiotokogramos pokyčiai, žali vaisiaus vandenys.
Nutekėjus vandenims, galima atlikti vaisiaus pulsoksimetriją (matuoti SpO2 periferiniame kraujyje) ar tirti kraują iš pirmaujančios vaisiaus dalies šarmų ir rūgščių pusiausvyrai nustatyti.
Vaisiaus hipoksijos gydymas
Įtarus vaisiaus hipoksiją, ieškoma galimų jos priežasčių ir gydomos nėščiosios ligos. Gimdymo metu įtarus ar nustačius vaisiaus hipoksiją, taikoma intrauterinė vaisiaus reanimacija: gimdyvė guldoma ant šono, jai duodama kvėpuoti deguonies 10 l/min., nutraukiamas gimdymo veiklos skatinimas oksitocinu, gimdos hiperdinamijos ar hiperstimuliacijos atveju tinka intraveninė tokolizė beta mimetikais (partusistenu). Jei šios priemonės vaisiaus būklės nepagerina, reikia užbaigti gimdymą cezario pjūvio operacija arba, jei yra sąlygos, akušerinėmis replėmis ar vakuumekstraktoriumi.
Smulkiųjų vaisiaus dalių ir virkštelės iškritimas
Nėštumo pabaigoje vaisiaus vandenų kiekis šiek tiek sumažėja, dėl to labiau palinksta vaisiaus galvutė ir stuburas, galūnės prisispaudžia prie kūno: vaisius įgauna ovalo formą. Virkštelės kilpos paprastai esti priekyje prie krūtinės, tarp sukryžiuotų rankų ir kojų. Smulkiosios vaisiaus dalys (rankos ir kojos) ir virkštelės kilpos gali iškristi pro atvirą gimdos kaklelį į makštį tada, kai nuteka gemaliniai vaisiaus vandenys. Jei vaisiaus vandenų pūslė neplyšusi ir makštinio tyrimo metu pro gimdos kaklelį čiuopiama pirmaujanti smulkioji vaisiaus dalis ar virkštelė - tai vadinama smulkiosios vaisiaus dalies ar virkštelės pirmeiga.
Virkštelės iškritimo dažnis 1:265-1:426 visų gimdymų. Esant galvutės pirmeigai - vienas atvejis iš 600 gimdymų.
Etiologija
Etiologiniai veiksniai apima netaisyklingas vaisiaus padėtis gimdoje, galvinę pirmeigą, kai vaisiaus galva nevisiškai užpildo kaulinio dubens įeigą, vaisiaus vandenų dangalų praplėšimą, esant neprigludusiai vaisiaus pirmeigai prie mažojo dubens įeigos, siaurą dubenį, atloštinės galvos pirmeigas, polihidramnioną, daugiavaisį nėštumą.
Smulkiųjų vaisiaus dalių iškritimas gali įvykti esant bet kuriai vaisiaus padėčiai gimdoje. Kai, esant skersinei padėčiai, iškrinta ranka, kyla rimta gimdymo komplikacija, susidaro palankios sąlygos įsistatyti petukui į dubenį ir nekomplikuotai skersinei padėčiai pereiti į užleistą (jei laiku nebus suteikta pagalba).
Embolija vaisiaus vandenimis
Embolija vaisiaus vandenimis yra labai reta ir dažniausiai mirtina komplikacija, galinti įvykti nėštumo, gimdymo metu ir iš karto po gimdymo. Jos dažnis svyruoja nuo 1 iš 40 000 iki 12 iš 100 000 gimdymų. Ši komplikacija yra viena iš dažniausių nėščiųjų ir gimdyvių mirties priežasčių, iki 90 procentų atvejų baigiasi gimdyvės mirtimi.
Rizikos veiksniai
Nors tikrieji rizikos veiksniai nėra žinomi, vis tik literatūros duomenimis ši komplikacija ištinka, kai nėščioji yra vyresnė nei 35 metų, atliekama cezario pjūvio operacija, yra placentos pirmeiga, priešlaikinis placentos atsidalijimas, gimdos ar gimdos kaklelio plyšimas, daug vaisiaus vandenų, eklampsija. Didelė dalis pacienčių, kurioms įvyko embolija vaisiaus vandenimis, laukėsi vyriškosios lyties vaisiaus, gimdymo veikla buvo skatinama oksitocinu ir turėjo alergijos anamnezę.
Embolijos vaisiaus vandenimis metu vyksta pokyčiai, panašūs į sisteminį uždegiminio atsako sindromą ar anafilaksinį šoką: patekus į motinos kraują vaisiaus vandenims ir jame esančioms dalelėms, vystosi uždegiminių mediatorių aktyvacija ir išryškėja kuri nors viena vyraujanti patofiziologinio mechanizmo forma: kvėpavimo funkcijos nepakankamumas, atoninis masyvus kraujavimas, lydimas diseminuotos intravazalinės koaguliacijos (DIK) sindromo, anafilaksinis šokas arba sustoja širdies veikla.
