Kiekvieno mūsų organizmas sugeba atskirti “nesavas” molekules, ląsteles ar audinius, juos neutralizuoti ir sunaikinti. Motinos įsčiose bręstantis ir augantis vaisius lygiomis dalimis gauna motinos ir tėvo genetinį palikimą. Nors moters organizmas nėštumo metu yra labai pakantus “nesavoms” medžiagoms, tačiau tam tikros vaisiaus iš tėvo paveldėtos medžiagos, per placentą patekusios į motinos kraujotaką, gali sukelti jos organizmo gynybinę reakciją.
Taip atsitinka, kai vaisiaus eritrocitai, turintys iš tėvo paveldėtas specifines molekules, patenka į motinos, kurios eritrocitai tokių baltymų neturi, kraujotaką. Šias specifines baltymų molekules vadiname rezus faktoriumi. Turintys rezus faktorių žmonės yra vadinami rezus teigiamais, neturintys - rezus neigiamais. Lietuvoje rezus faktoriaus neturinčių žmonių galėtų būti apie 15 proc. Rezus faktoriaus nebuvimas neturi jokios įtakos moterų sveikatai, vaisingumui, su nėštumu susijusių komplikacijų atsiradimui, nedidina vaisiaus apsigimimų rizikos.
Pavojus gali atsirasti tik rezus neigiamos moters vaisiui, kuris būdamas rezus teigiamas motinos organizme sukelia gynybinių baltymų - imunoglobulinų - sintezę. Ši situacija gydytojų yra vadinama rezus izoimunizacija. Jai esant būtina atidesnė nėščiosios priežiūra, neretai tenka spręsti sudėtingus vaisiaus būklės diagnostikos ir gydymo klausimus.
Maždaug 5 iš 6 vyrų turi rezus faktorių, todėl turinčios neigiamą rezus moters šansai pastoti nuo rezus teigiamo vyro yra apie 85 procentai. Dėl rezus faktoriaus paveldėjimo genetinių ypatumų tikimybė, kad tokios šeimos vaikas turės teigiamą rezus ir dėl to susidarys sąlygos rezus izoimunizacijai, būtų apie 60 procentų. Problemų, susijusių su rezus izoimunizacija, bus išvengta, jei abu tėvai turės neigiamą rezus. Nėra jokios rizikos rezus izoimunizacijai, kai rezus neigiamas yra tėvas, o motina teigiama.
Pirmojo nėštumo metu, dažniausiai per gimdymą, vaisiaus eritrocitų patenka į motinos kraujotaką. Dėl rezus antigeno molekulių šie vaisiaus eritrocitai motinos identifikuojami kaip svetimos ląstelės. Prasideda imuninė reakcija. Jos metu pagaminami specifiniai apsauginiai baltymai imunoglobulinai (antikūnai), kurie geba naikinti į motinos kraują patekusius vaisiaus eritrocitus.
Pirmo nėštumo metu vaisius nėra pakenkiamas, nes imuninė reakcija dažniausiai įvyksta nėštumo pabaigoje ar gimdymo metu, bet to, pirmiausia gaminami vadinamosios M klasės imunoglobulinai, kurie negali patekti per placentą į vaisiaus kraujotaką dėl didelės molekulinės masės. Tačiau moters imuninė sistema kito nėštumo metu “prisimena” vaisiui priklausiusias medžiagas ir pradeda gaminti G klasės imunoglobulinus, kurie lengvai gali pereiti per placentą.
Kitų nėštumų metu, jei vaisius būtų rezus teigiamas, kils vis didesnė grėsmė, kad į vaisių patekę motinos imunoglobulinai naikins eritrocitus, sukeldami vaisiui hemolizinę ligą. Priklausomai nuo to, kada ir kiek imunoglobulinų pateks, vaisius ir naujagimis bus pakenktas daugiau ar mažiau. Lengvais ligos atvejais bus diagnozuojama lengva anemija (mažakraujystė) ir gelta. Sunkesniais atvejais pakenkiamos kepenys, širdis, smegenys. Vystosi šių organų funkcijos nepakankamumas, vaisius išbrinksta ir gali žūti gimdoje arba gimti labai pakenktas.
Rezus izoimunizacija gali įvykti dėl trijų sąlygų. Pirmoji - moters, turinčios neigiamą rezus, nėštumas, kai vaisius yra rezus teigiamas. Spontaninio persileidimo, nėštumo nutraukimo, nesivystančio nėštumo ir kitais atvejais gali susidaryti sąlygos izoimunizacijai. Todėl visuomet apie buvusius nėštumus būtina papasakoti savo gydytojui. Ypač jei jūsų kraujas yra rezus neigiamas.
Antroji sąlyga - pakankamas vaisiaus eritrocitų kiekis (ne mažiau nei 0,1 ml vaisiaus kraujo) turi patekti į motinos kraujotaką. Kraujavimas trečiąjį nėštumo trimestrą, invazinės procedūros nėštumo metu, Cezario pjūvio operacija ir kitos patologinės nėštumo ar gimdymo būklės sietinos su didesniu kraujo kiekiu ir didesne izoimunizacijos rizika. Trečioji sąlyga - motinos organizmo reaktyvumas. Patekus vaisiaus eritrocitams, moters organizme turi kilti imuninė reakcija, tačiau apie 30 proc. moterų, turinčių neigiamą rezus, imuninė sistema nereaguoja į rezus antigeną.
Rezus izoimunizacijos prevencija ir diagnostika
Rezus izoimunizacija patvirtinama rizikos grupės nėščiųjų kraujyje nustačius specifinių rezus antikūnų (M ar G klasės imunoglobulinų) kiekį - antikūnų titrą. Jei jis daugiau kaip 1:4 (įvairių laboratorijų duomenimis, gali šiek tiek skirtis), izoimunizacija patvirtinama.
1966 metais klinikinis tyrimas Baltimorėje (JAV) ir Londone (Didžioji Britanija) įrodė, kad rezus izoimunizaciją galima perspėti tuoj pat po gimdymo turinčioms neigiamą rezus rezus gimdyvėms, pagimdžiusioms rezus teigiamą vaisių, į raumenį suleidus anti D imunoglobuliną. 1969 metais šią rezus ligos imunoprofilaktikos taktiką aprobavo Pasaulinė Sveikatos Organizacija ir ji pradėta taikyti daugelyje Šiaurės Amerikos ir Europos ligoninių. Dėl to rezus izoimunizacijos dažnis sumažėjo daugiau nei 100 kartų.
9-ajame dešimtmetyje Europoje visuotinai pradėta naudoti rezus imunoprofilaktika jau nėštumo metu. Klinikiniai tyrimai nurodo, kad, pradėjus taikyti imunoprofilaktiką 28 nėštumo savaitę ir po gimdymo, rezus izoimunizacijos rizika sumažėjo nuo 1,5 proc. iki 0,2 proc. be jokio iki šiol žinomo šalutinio poveikio.
Rezus imunoprofilaktika nėra sudėtinga - tereikia tinkamu laiku moteriai į raumenį suleisti specifinio anti D imunoglobulino - labai panašaus į tą, kuris gaminasi moters organizme rezus izoimunizacijos metu. Suleistas tinkamu laiku, imunoglobulinas neutralizuoja į motinos kraujotaką patekusius vaisiaus eritrocitus, kol jie dar nesuspėja sukelti motinos organizmo imuninės reakcijos ir antikūnų gamybos.
Imunoprofilaktika tikslinga tik tuomet, jei dar neįvykusi rezus izoimunizacija. Tai patvirtinama 20 ir 27 nėštumo savaitę ištyrus nėščiąją dėl specifinių jau minėtų antikūnų. Jei jų nerandame - skiriame imunoprofilaktiką. Nustačius antikūnus motinos kraujyje anti D imunoglobulinas neskiriamas.
Labai svarbus tinkamas imunoprofilaktikos laikas. Tuomet, kai didžiausia galimybė, kad į motinos kraują pateks vaisiaus eritrocitų, yra nėštumo pabaiga, gimdymas, invazinės procedūros nėštumo metu. Todėl 300 mkg imunoglobulino moterims leidžiama 28-34 nėštumo savaitę ir ne vėliau kaip 72 val. po gimdymo. Tiek pat imunoglobulino per 72 val. turėtų būti suleista po nutrūkusio, nesivystančio ar negimdinio nėštumo, pūslinės išvisos, po vaisiaus vandenų paėmimo procedūros, jei ji atlikta ne dėl rezus sensibilizacijos.
Vieną kartą taikyta imunoprofilaktika neapsaugo nuo izoimunizacijos visą gyvenimą. Ji saugo apie 12 savaičių ir dar to paties ar kiekvieno kito nėštumo metu turi būti atnaujinta. Imunoglobulino suleidimas neturi įtakos vaisiaus apsigimimų ar kitokių vystymosi sutrikimų dažnumui.
Nepaisant imunoprofilaktikos, izoimunizacijos rizika turinčioms neigiamą rezus moterims išlieka. Jei taip atsitiko, tik profesionali nėščiosios priežiūra gali apsaugoti nuo nepalankios baigties. Lietuvoje nėščiosios dėl rezus izoimunizacijos tiriamos esant 16-20 nėštumo savaitei. Nustačius rezus antikūnų ir negalint patvirtinti, kad vaiko tėvas yra rezus neigiamas, nėščioji siunčiama į Kauno medicinos universiteto ar Vilniaus universiteto Akušerijos ir ginekologijos kliniką, kur yra geresnės sąlygos įvertinti izoimunizacijos laipsnį, vaisiaus būklę, o prireikus - gydyti vaisių ir naujagimį.
Pastarąjį dešimtmetį greitai tobulėjančios medicinos technologijos suteikė naujų vaisiaus būklės diagnostikos metodų, kuriuos sėkmingai galime taikyti ir rezus izoimunizacijos atvejais. Vaisiaus kraujotakos tyrimas dopleriu vertinant kraujotakos dinamines ypatybes vidurinėje smegenų, blužnies arterijoje ir kituose kraujo induose leidžia patikimai prognozuoti vaisiaus mažakraujystės laipsnį. Šis naujas diagnostikos metodas plačiai taikomas tiriant nėščiąsias Kauno medicinos universiteto Akušerijos ir ginekologijos klinikoje.
Nustačius vaisiaus būklės pablogėjimo požymius, taikomas atitinkamas gydymas. Jei vaisius pakankamai brandus, nėštumas didesnis nei 32-34 savaitės, siekiama nėštumą užbaigti skatinant gimdymą. Tačiau jei nėštumas mažesnis nei 32 savaitės, taip anksti gimusiam naujagimiui dažnai pasitaiko įvairių komplikacijų, todėl racionalu vaisiaus mažakraujystę (anemiją) gydyti dar jam būnant gimdoje.
Gydant sunkią vaisiaus anemiją, kaip ir suaugusiųjų, reikia perpilti kraujo. Vaisiui tai įmanoma atlikti taikant kordocentezę. Kordocentezė - tai adatos įvedimas į vaisiaus virkštelės ar kepenų veną, atliekamas ultragarsu. Adatai patekus į vaisiaus kraujagyslę, galima tiksliai nustatyti vaisiaus anemijos laipsnį ir perpilti reikiamą kraujo kiekį. Prireikus procedūrą galima kartoti. Kordocentezė ir kraujo perpylimas JAV ir kai kuriose Europos šalyse naudojama jau daugiau nei 20 metų ir išgelbėjo daugybės naujagimių gyvybę. Nuo 2003 metų kordocentezė atliekama ir Kauno medicinos universiteto Akušerijos ir ginekologijos klinikoje.
Gerai organizuota nėščiųjų priežiūra, nepamiršti tradiciniai ir naudojami nauji diagnostikos ir gydymo metodai, kvalifikuota pagalba naujagimiui leidžia užtikrinti, kad nėštumas ir gimdymas rezus izoimunizacijos atveju būtų maksimaliai saugus.
Kraujo tyrimų svarba nėštumo metu
Kraujo tyrimai dažnai atrodo kaip paprasti skaičiai ir raidės, tačiau kai kurie iš jų turi milžinišką reikšmę žmogaus sveikatai, nėštumui ir net gyvybei. Vienas tokių - rezus (Rh) antikūnų nustatymas. Rezus (Rh) faktorius - tai baltymas (antigenas), esantis raudonųjų kraujo kūnelių paviršiuje. Apie 85 % žmonių yra Rh teigiami, likusieji - Rh neigiami.
Kas yra rezus antikūnų nustatymas?
Tai kraujo tyrimas, parodantis, ar organizmas gamina antikūnus prieš rezus (Rh) faktorių. Tyrimas leidžia įvertinti imuninę reakciją, kuri gali būti pavojinga nėštumo metu ar atliekant kraujo perpylimą.
Kam šis tyrimas atliekamas?
Dažniausiai jis atliekamas:
- nėštumo metu (ypač Rh neigiamoms moterims);
- po persileidimo ar nėštumo nutraukimo;
- prieš kraujo perpylimą.
Tai prevencinis tyrimas, padedantis išvengti rimtų komplikacijų.
Ar reikia specialaus pasiruošimo tyrimui?
Ne. Tyrimas nereikalauja badavimo ar specialios dietos. Kraujo mėginys paimamas iš venos, procedūra trunka 1-2 minutes.
Ką reiškia, jei antikūnų nerasta?
Tai gera žinia - šiuo metu rizikos nėra. Nėštumo metu tokiais atvejais dažnai taikoma profilaktika (anti-D imunoglobulinas), kad antikūnai nesusiformuotų ateityje.
Ką reiškia, jei rezus antikūnai nustatyti?
Tai reiškia, kad organizmas jau reaguoja į Rh faktorių. Reikalinga atidesnė gydytojo priežiūra, galimi papildomi tyrimai ir nuolatinė situacijos kontrolė.
Kada gaunami tyrimo rezultatai?
Dažniausiai per tą pačią dieną arba per 1 darbo dieną, priklausomai nuo laboratorijos.
IGG yra vienintelis imunoglobulinas, galintis praeiti pro placentą. Motinos IgG antikūnai apsaugo vaisių nėštumo metu ir kūdikį pirmaisiais jo gyvenimo mėnesiais. Maždaug 65% viso IgG yra IgG1, 25% - IgG2, 6% yra IgG3 ir 4% yra IgG4. Skirtingų IgG poklasių molekulės turi šiek tiek skirtingas biologines savybes (pvz., komplemento fiksavimo gebėjimas ir prisijungimas prie fagocitinių ląstelių), kuriuos lemia struktūriniai sunkios grandinės gama skirtumai.
Imuninės sistemos pokyčiai ir nevaisingumo aspektai nėštumo metu
Nėštumas - džiaugsmo bei jaudinančio laukimo laikas, net ir tuomet, jei laukiamas kūdikis - ne pirmas. Privalomuosius nėščiųjų tyrimus suskirstyčiau į dvi grupes: ultragarsinius vaisiaus tyrimus ir laboratorinius. Tyrimus ultragarsu būtina atlikti 11-13 ir 18-20 nėštumo savaitėmis. Svarbus ir kitas kraujo grupės tyrimas su rezus faktoriumi. Jeigu nėščiosios RhD (-), o vyro RhD (+), tokioms moterims papildomai atliekami tyrimai pirmajame trimestre ir 27-28 savaitę dėl RhD antikūnų. Tyrimas svarbus, nes parodo, ar nepadidėjęs antikūnų titras nėščiosios kraujyje. Jis gali pažeisti vaisių: vaisiui gali jau gimdoje atsirasti anemija, prasideda vaisiaus vandenė, pažeidžiami vidaus organai, smegenys.
Viena iš labiausiai jaudinančių akimirkų pirmosiomis nėštumo savaitėmis gali būti laikomas tyrimas ultragarsu. Jo metu tėvai pirmą kartą išvysta savo kūdikį monitoriaus ekrane. Pirmasis vaisiaus tyrimas ultragarsu reikšmingas ne tik kaip galimybė įvertinti vystymosi procesus, bet ir kaip svarbi tėvų pažintis su vaiku. Pastebima, kad tuo momentu, kai monitoriaus ekrane tėvai išvysta vaiką, užsimezga arba dar labiau sustiprėja svarbus tarpusavio ryšys. Pirmas apsilankymas pas gydytoją neretai sustiprina smalsumą ir sužadina norą dar aktyviau domėtis vaiko augimu, galimybėmis jį pamatyti darsyk.
Dažni tyrimai nėra būtini, svarbiausia - tinkama gimdyvės priežiūra. Nėščiosios nerimauja dėl įvairiausių situacijų, o dažniausiai - dėl vaisiaus būklės: ar pakankamai auga, ar gerai jaučiasi vaisius gimdoje, ypač, kai suretėja vaisiaus judesiai. Dažni klausimai, ar nepakenks vaisiui, jeigu naudos tam tikrus vaistus, vartos produktus, sportuos, turės lytinių santykių. Vidutinis apsilankymų skaičius pirmą kartą gimdančioms - apie 10. Pakartotinai gimdančioms skiriami vidutiniškai 7 apsilankymai. Jų kiekis daugėja, esant didesnei nėštumo rizikai, galimai patologijai.
Apsilankymo metu nuo 24 nėštumo savaitės pradedamas matuoti gimdos aukštis, toliau vertinamas vaisiaus širdies ritmas. 35-36 nėštumo savaitę atliekamas pasėlis dėl BGS infekcijos. Jis parodo, ar gimdymo metu nėščiajai turėtų būti suleisti antibiotikai, kurie mažina naujagimio įgimtos infekcijos riziką. Visų apsilankymų metu patariu drąsiai kreiptis į specialistą ir nebijoti užduoti visų rūpimų klausimų, nes kai gaunama npatikima informacija, nėščioji jaučiasi ramiau ir jai nebereikia pasikliauti informacija iš nepatvirtintų (o dažnai ir klaidingų) lūpų.
Kai žmogus sako - rezus teigiamas arba rezus neigiamas? Tai yra kraujo grupių rezus faktoriaus neatitikimas, kuris kelia pavojų tik tuomet, jei neigiamą kraujo grupę turinti moteris nešioja vaisių, kuris teigiamą kraujo grupę paveldėjo iš savo tėčio. Taip nutinka iki 50 proc. atvejų, tačiau tam tikros komplikacijos moteriai ir vaisiui iškyla antrojo nėštumo metu. Tačiau jeigu nėštumas yra tinkamai prižiūrimas ir suteikiama visa reikiama pagalba, moterys sėkmingai susilaukia naujagimio ir papildomų iššūkių nekyla.
Esant rezus faktoriaus neatitikimui, moteriai turi būti laiku atlikta imunoprofilaktika - suleidžiamas imunoglobulinas 28-30 nėštumo savaitę ir po gimdymo. Pavojus vaisiui iškyla, jeigu dėl įvairių priežasčių moters kraujyje atsiras antikūnai. Tai reiškia, kad vaisiaus kraujas, turintis rezus teigiamą faktorių, pateko į motinos kraują. Motinos imuninė sistema pagamina antikūnus prieš vaisiaus raudonuosius kraujo kūnelius. Antikūnai iš motinos kraujo, patekę į vaisiaus kraujotaką, suardo vaisiaus eritrocitus (raudonuosius kraujo kūnelius). Vaisiui, dar esant gimdoje, pradeda vystytis mažakraujystė. Tačiau šiuolaikiniame medicinos pasaulyje tokios situacijos - retos, nes visi moterį prižiūrintys specialistai žino apie imunoprofilaktikos būtinybę.
Taip pat pavojus vaisiui gali kilti, jei prieš tai moteris jau buvo nutraukusi nėštumą arba patyrė persileidimą, nėštumas nesivystė arba nėštumas buvo įprastas, tačiau jai nebuvo atlikta imunoprofilaktika. Jei vaisiaus kraujas yra rezus neigiamas, kaip ir mamos, tuomet pavojaus nėštumo metu nebus.
Jeigu moters, kuri turi neigiamą kraujo grupę, kraujyje jau nustatomi pasigaminę antikūnai, imunoprofilaktika tampa neefektyvi, nes vaisius turi jau padidintą mažakraujystės išsivystymo riziką. Tuomet gydytojų užduotis - visą dėmesį skirti nėščiajai ir laiku diagnozuoti mažakraujystę vaisiui. Ši priežiūra moteriai nesukelia papildomo diskomforto, nes atliekami tik neinvaziniai tyrimai. Moteriai atliekamas ultragarsinis tyrimas, kurio metu matuojama vaisiaus kraujotaka. Matuojant jo smegenų kraujotaką, nustatoma, ar vaisiui neatsirado mažakraujystės požymiai.
Jei matome, kad mažakraujystė progresuoja ir nėštumo trukmė nėra didelė (vaisius dar neišnešiotas), tuomet perpilame kraują vaisiui dar jam esant gimdoje. Kraujo perpylimai vaisiui Lietuvoje atliekami dviejuose perinataliniuose centruose (Kaune ir Vilniuje). Džiaugiamės, kad ši procedūra Kauno klinikose atliekama sėkmingai ir pavyksta užauginti sveiką vaisių. Jei nėštumo pabaigoje atsiranda vaisiaus mažakraujystės požymiai, vaisiaus kraujo perpylimo gimdoje neatliekame. Sužadinę gimdymą ir kraujo perpylimo procedūrą atliekame gimus kūdikiui.
Moterys, turinčios neigiamą kraujo grupę, planuojant nėštumą neturi jokio papildomo pasiruošimo. Kaip ir kiekvienai nėščiajai, reikia gerti folinę rūgštį, kontroliuoti savo lėtines ligas. Jei ankstesniojo nėštumo metu moters kraujyje buvo nustatyti antikūnai, tolesni jos nėštumai turi būti prižiūrimi perinataliniame centre.
Dabar mitų girdžiu labai retai. Moterys daug domisi, skaito ir daug dalykų jau žino pačios. Dabartinės galimybės vaisiaus kraujo grupę leidžia sužinoti dar jam negimus, todėl nemažai moterų pasinaudoja šiuo tyrimu. Tačiau pasitaiko ir baimių: moterys galvoja, kad jei su pirmu nėštumu viskas buvo gerai, tai antrasis nėštumas tikrai bus su komplikacijomis. Tačiau jeigu moteriai laiku suteikiama pagalba ir atitinkamai prižiūrimas nėštumas, jokio pavojaus neturėtų kilti. Dar vienas mitas - esant rezus faktoriaus neatitikimui, dažniau įvyksta persileidimai. Bet mokslinių įrodymų nėra, kad persileidimas susijęs su rezus faktoriaus neatitikimu. Dar esu girdėjusi, kad gali atsirasti vaisiaus raidos anomalijų, tačiau tokių mokslinių įrodymų taip pat nėra.
Lietuvoje yra puikiai sutvarkyta perinatalinė pagalba. Net ir mažiausioje poliklinikoje gydytojai akušeriai ginekologai žino, kad esant rizikingam nėštumui, moteris turi atvykti į perinatalinį centrą. Kiekvienai nėščiajai nustatoma kraujo grupė ir jos rezus faktorius. Remiantis nėščiųjų priežiūros protokolu, jei moters kraujo grupė yra rezus neigiama ir yra nustatomas antikūnų titras, rodantis, jog kraujyje jau yra antikūnų, moteris atsiunčiama į perinatologijos centrą, pavyzdžiui, Kauno klinikas. Po nėščiosios ištyrimo mes įvertiname jos būklę ir parengiame tolesnį nėščiosios priežiūros ir gimdymo planą. Jei moters kraujyje antikūnai nenustatomi, tuomet moteris sėkmingai prižiūrima gydymo įstaigoje pagal gyvenamąją vietą.
Gydytojai akušeriai ginekologai žino, jog 28-30 savaitėmis moteriai reikia taikyti imunoprofilaktiką - suleisti imunoglobuliną. Ši paslauga Lietuvoje yra nemokama ir prieinama kiekvienai nėščiajai. Taikant imunoprofilaktikos gydymą, labai rimtų rezus neatitikimo atvejų, kuomet reikėtų dar negimusiam vaisiui perpilti kraują, šiandien pasitaiko labai retai.
Apie 15 proc. baltosios rasės žmonių neturi Rh D antigeno, taigi jų kraujas yra rezus neigiamas. Akušerinių problemų gali kilti, kai moters kraujas yra rezus neigiamas, o jos vyro - rezus teigiamas. Nėštumo metu vaisiaus eritrocitai, turintys Rh antigeną, patenka į motinos kraujotaką ir įjautrina organizmą, sukelia antikūnų gamybą. Šie antikūnai cirkuliuoja moters kraujyje ir kitų nėštumų metu patenka per placentą į vaisiaus kraują, ardo jo eritrocitus. Dėl eritrocitų irimo vystosi vaisiaus mažakraujystė, gelta, vaisiaus vandenė. Pasak akušerijos - ginekologijos specialistų, nepalankių nėštumo baigčių galima išvengti tik taikant rezus neigiamoms nėščiosioms tinkamą profilaktiką. Tokia pasauliniu mastu pripažinta Rh konflikto profilaktikos metodika, pasak specialistų, ženkliai sumažina nesėkmingų nėštumų ir naujagimių patologijos dažnį.
Rezus ligos valdymas nėštumo metu
tags: #imunoglobulinas #nestumo #metu
