Nėštumas - tai nuostabus, bet kartu ir iššūkių kupinas laikotarpis moters gyvenime, kurio metu organizme vyksta daugybė fiziologinių pokyčių. Šie pokyčiai apima visas organų sistemas, įskaitant širdies ir kraujagyslių sistemą. Dėl padidėjusių metabolinių poreikių nėštumo metu didėja širdies minutinis tūris, kurį lemia širdies susitraukimų dažnio ir sistolinio tūrio padidėjimas. Sveikoje širdyje šie pokyčiai yra gerai toleruojami, tačiau moterims, turinčioms širdies ligų, adaptacija nėštumo metu gali būti sudėtingesnė.
Šiuolaikinėje visuomenėje, gerėjant įgimtųjų širdies ydų gydymui ir didėjant gimdančių moterų amžiui, vis dažniau susiduriama su nėščiosiomis, sergančiomis įvairiomis širdies ir kraujagyslių sistemos ligomis, tokiomis kaip arterinė hipertenzija ar koronarinė širdies liga. Šių ligų gydymas nėštumo metu reikalauja ypatingo dėmesio, nes jis gali turėti įtakos ne tik motinos, bet ir vaisiaus sveikatai bei gyvybei.
Hipertenzinės Ligos Nėštumo Metu
Hipertenzinės ligos yra viena dažniausių medicininių problemų nėštumo metu, paveikianti iki 5-10 % visų nėštumų ir didinanti motinos bei vaisiaus mirtingumo riziką. Jos susijusios su didesne rizika išsivystyti placentos atšokai, insultui, organų disfunkcijoms, diseminuotai intravazinei koaguliacijai motinai bei vaisiaus augimo sulėtėjimui, neišnešiotumui ir intrauterinei mirčiai vaisiui.
Arterinio kraujo spaudimo (AKS) padidėjimas nėštumo metu klasifikuojamas kitaip nei bendrojoje populiacijoje. Vidutinio laipsnio AKS padidėjimu laikoma 140-159 / 90-109 mm Hg, didelio laipsnio AH - kai AKS ≥160/110 mm Hg. Svarbu, kad AKS nėštumo metu būtų matuojamas sėdinčiai pacientei, naudojant mechaninį sfigmomanometrą, nes automatiniai AKS matuokliai gali būti nepatikimi esant sunkiai preeklamsijai.
Visoms pacientėms, kurioms nustatomas padidėjęs AKS nėštumo metu, būtini papildomi tyrimai, įskaitant bendrąjį kraujo ir šlapimo tyrimus, ureminių ir kepenų rodiklių įvertinimą. Siekiant nustatyti preeklampsiją, svarbus proteinurijos lygio ir albumino / kreatinino santykio įvertinimas. Retų AH sukeliančių ligų atveju gali būti svarstomas antinksčių, inkstų kraujagyslių ultragarsinis tyrimas ar metanefrinų šlapime tyrimas.
Europos kardiologų draugijos (EKD) gairės hipertenzines ligas nėštumo metu skirsto į kelias kategorijas: lėtinę (pirminę ar antrinę), nėščiųjų hipertenziją, lėtinę komplikuotą preeklampsiją, neklasifikuojamą AH ir preeklampsiją. Pagrindiniai rizikos veiksniai apima ankstesnių nėštumų metu stebėtą AKS padidėjimą, lėtinę inkstų ligą, autoimunines ligas, 1 ar 2 tipo cukrinį diabetą, vėlyvą nėštumą (>40 metų), padidėjusį KMI (>35 kg/m2), daugiavaisį nėštumą ir šeiminę preeklampsijos anamnezę.
AH gydymas nėštumo metu priklauso nuo AKS padidėjimo laipsnio, nėštumo trukmės ir rizikos veiksnių. Nors nemedikamentinis gydymas (mitybos ir gyvensenos pokyčiai, fizinio aktyvumo palaikymas) svarbus, jo poveikis AKS sumažinimui ir nėštumo eigai nėra didelis. Medikamentinis gydymas rekomenduojamas, kai AKS ≥150/95 mm Hg arba >140/90 mm Hg esant nėščiųjų hipertenzijai, anksčiau diagnozuotai hipertenzijai su pablogėjimu ar nustačius organų taikinių pažaidas. Dažniausiai skiriami vaistai yra metildopa, beta adrenoblokatoriai (labetololis) ir kalcio kanalų blokatoriai (nifedipinas). Nėštumo metu kontraindikuotini AKFI, ARB ir tiesioginiai renino inhibitoriai. Preeklampsijos metu rekomenduojama vengti diuretikų dėl sumažėjusio plazmos tūrio.
Esant didelio laipsnio AKS padidėjimui (≥170/110 mm Hg), gydymas tęsiamas stacionare. Medikamentinio gydymo pasirinkimas priklauso nuo planuojamo nėštumo užbaigimo. Dažniausiai pradedamas gydymas intraveniniu labetololiu, geriamaisiais metildopa ar nifedipinu. Hidralazinas ir natrio nitroprusidas nėra rekomenduojami dėl galimų nepageidaujamų reiškinių vaisiui. Preeklampsijos ir plaučių edemos atveju rekomenduojamas gydymas intraveniniu nitroglicerinu.
Koronarinės Širdies Ligos Gydymas Nėštumo Metu
Nors ūminių koronarinių sindromų (ŪKS) dažnis nėščiosioms nėra didelis, koronarinė širdies liga yra susijusi su daugiau nei 20 % kardiovaskulinių mirčių nėštumo metu. Etiologija dažnai skiriasi nuo bendros populiacijos, vyrauja ne aterosklerozinė vainikinių kraujagyslių pažaida, bet su nėštumu susijusi spontaninė vainikinių arterijų disekacija, trombozė ar širdies pažaida be pakitimų vainikinėse kraujagyslėse. Dauguma ŪKS pasireiškia trečiame trimestre ar po gimdymo.
EKG vertinimas nėštumo metu gali būti sudėtingesnis, tačiau serumo troponino koncentracijos padidėjimas turėtų būti laikomas miokardo pažaidos žymeniu. Nėščiųjų ŪKS gydymo rekomendacijos panašios į likusios populiacijos. Svarbu pabrėžti, kad esant mažos rizikos pacientėms galima svarstyti konservatyvią gydymo strategiją. Pacientėms, kurioms būtinas intervencinis gydymas, svarbu sumažinti jonizuojančiosios spinduliuotės dozę. Dėl padidėjusios kraujavimo rizikos nėštumo metu, didelės potencijos P2Y12 inhibitorius (prasugrelį, tikagrelorą) reikia rinktis atsargiai, taip pat trūksta informacijos apie glikoproteinų IIb/IIIa inhibitorių skyrimą. Rekomenduojamas gydymas aspirino ir klopidogrelio deriniu, klopidogrelį skiriant kuo trumpiau.
Širdies Vožtuvų Ligos ir Jų Gydymas Nėštumo Metu
Širdies vožtuvų ligos reprodukcinio amžiaus pacientėms yra dažnesnės besivystančiose šalyse. Nėščiosioms svarbi problema yra mechaniniai protezai ir antikoaguliantų poreikis. Su stenozę sukeliančiomis širdies ydomis susijęs padidėjęs širdies minutinis tūris gali sukelti transvožtuvinio gradiento padidėjimą, didinant komplikacijų riziką.
Nors mitralinė stenozė dažnai gerai toleruojama, apie trečdaliui pacienčių, kurių vožtuvo angos plotas mažesnis nei 1 cm², nėštumo metu gali pasireikšti širdies nepakankamumo simptomų. Medikamentinis gydymas skiriamas esant išreikštiems simptomams ar kliniškai reikšmingai plautinei hipertenzijai. Rekomenduojamas gydymas selektyviaisiais beta adrenoblokatoriais (metoprololiu, bisoprololiu), mažomis diuretikų dozėmis. Esant prieširdžių virpėjimui ar trombozei, skiriami antikoaguliantai. Visoms pacientėms su ryškia mitraline stenoze nėštumas nerekomenduojamas.
Aortos vožtuvo (AoV) stenozės paūmėjimas ir mirštamumas nėštumo metu priklauso nuo ligos sunkumo. Nors nėštumas dažnai gerai toleruojamas, apie 20-25 % atvejų susiduriama su vaisiaus augimo sulėtėjimu, priešlaikiniu gimdymu ar mažu naujagimio svoriu. Medikamentinis gydymas svarbus išsivysčius širdies nepakankamumo simptomams. Esant ryškiai AoV stenozei ir sutrikusiai kairiojo skilvelio funkcijai, nėštumo reikėtų vengti.
Regurgitacinės širdies vožtuvų ligos gali būti susijusios su reumatu, degeneraciniais ar įgimtaisiais pakitimais. Pacientės, kurioms stebimas ryškus vožtuvų nesandarumas ir jo sukelti simptomai ar sutrikusi kairiojo skilvelio funkcija, turi didelę širdies nepakankamumo išsivystymo riziką. Apie 20-25 % pacienčių, kurioms diagnozuotas vidutinis ar didelis reumatinės kilmės mitralinio vožtuvo nesandarumas (MVN), nėštumo metu išsivysto širdies nepakankamumas. Ūminis ryškus vožtuvo nesandarumas blogai toleruojamas. Nors intervencinis gydymas rekomenduojamas prieš nėštumą, esant ūminiam ryškiam vožtuvo nesandarumui su širdies nepakankamumo požymiais, kurio nepavyksta koreguoti vaistais, jis atliekamas ir nėštumo metu.
Antikoaguliantų Vartojimas Nėštumo Metu
Moterims, planuojančioms nėštumą ir turinčioms implantuotą mechaninį širdies vožtuvą, būtina aptarti antikoaguliantų skyrimo klausimą. Vartojant vitamino K antagonistus (VKA) nėštumo metu, tikslinga INR tirti kas 1-2 savaites. Mažos molekulinės masės heparinai (MMMH) kelia mažesnę riziką vaisiui, tačiau susiję su didesne vožtuvo trombozės rizika. Svarbu itin griežtai laikytis vaistų vartojimo režimo.
Anticoagulation in pregnancy in women with mechanical heart valves
Bendri Nėštumo Ir Širdies Ligos Aspektai
Šiuolaikinėje visuomenėje, gerėjant įgimtųjų širdies ligų gydymui ir išgyvenamumui, daugėja koronarinės ir hipertenzinės širdies ligų atvejų, todėl vis plačiau susiduriama su nėščiosiomis, sergančiomis įvairiomis širdies ir kraujagyslių sistemos ligomis. Ši pacienčių grupė yra išskirtinė. Norint pasirinkti optimalią gydymo strategiją, reikia įvertinti riziką ne tik nėščiajai, bet ir vaisiui. Taigi kiekvienu individualiu atveju svarbu atidžiai įvertinti situaciją.
Kai kuriais atvejais, krūtinės skausmas nėštumo metu gali būti susijęs su gastroezofaginiu refliuksu, kuris pasireiškia iki pusės ar net dviejų trečdalių nėščiųjų. Tai sutrikimas, kurio metu skrandžio turinys patenka į stemplę. Nėštumo metu refliuksą gali lemti hormonų pusiausvyros ir mechaniniai pokyčiai, padidėjęs estrogeno ir progesterono kiekis, taip pat didėjanti gimda, spaudžianti skrandį.
Refliukso simptomus galima sušvelninti pakeitus kai kuriuos įpročius: valgyti mažesnėmis porcijomis, bet dažniau, vengti skysčių valgio metu, gerai sukramtyti maistą, vengti pasilenkimo ir gulimos padėties iškart po valgio. Svarbu maitintis sveikai ir vengti per didelio svorio priaugimo. Miegant patariama pakelti viršutinę kūno dalį. Jei refliukso simptomai stiprūs ar pasikartojantys, būtina pasikonsultuoti su gydytoju.
Nėštumo metu moters krūtys taip pat patiria reikšmingų pokyčių. Jos tampa jautresnės, padidėja, keičiasi spenelių ir aplink juos esančių audinių spalva. Gali pasirodyti priešpienis - pirmasis naujagimio maistas. Svarbu pasirinkti tinkamą, gerai prilaikančią liemenėlę, drėkinti odą ir, esant sukietėjimams, pasikonsultuoti su gydytoju.
