Periodas po gimdymo, nors ir džiaugsmingas, moters organizmui yra didelis išbandymas. Vienas iš rimtų pavojų, su kuriuo gali susidurti jauna mama, yra tromboemboliniai pakitimai. Šie sutrikimai, susiję su kraujo krešulių susidarymu ir keliavimu kraujagyslėmis, gali sukelti pavojingų komplikacijų, įskaitant giliųjų venų trombozę (GVT) ir plaučių arterijos trombemboliją (PATE).

Padidėjusi trombozės rizika po gimdymo

Jau seniai žinoma, kad po gimdymo padidėja trombozės rizika, tačiau nėra bendros nuomonės, koks rizikos padidėjimo laipsnis ir kiek laiko ji išlieka. Didelės apimties analizė parodė, kad per pirmąsias šešias savaites po gimdymo galvos smegenų insulto rizika padidėja 3-9 kartus, miokardo infarkto rizika - 3-6 kartus, o veninės tromboembolijos rizika - nuo 9 iki 22 kartų.

Nėštumo metu moters organizme vyksta daugybė fiziologinių pokyčių, įskaitant krešėjimo sistemos adaptaciją. Šie pokyčiai, nors ir būtini siekiant sumažinti kraujo netekimo riziką gimdymo metu, taip pat didina polinkį į kraujo krešulių susidarymą. Nėštumo metu padidėja daugelio krešėjime dalyvaujančių baltymų koncentracija, o natūralių krešėjimą slopinančių baltymų kiekis mažėja. Fibrinolizė (krešulių tirpinimo procesas) taip pat yra labiau slopinama, todėl kraujas tampa linkęs labiau sudaryti krešulius. Šie pokyčiai nėra patologija - tai fiziologinė nėščiųjų adaptacija, didinanti krešėjimo pajėgumą ir mažinanti pogimdyminio kraujavimo riziką. Tačiau egzistuoja ir padidinto krešumo rizika - polinkis į trombozę. Hiperkoaguliacinė nėščiųjų būklė nuo 4 iki 50 kartų padidina veninės tromboembolijos (VTE) riziką. Nėščiosios, palyginti su nenėščiomis moterimis, turi didesnę giliųjų venų trombozės (GVT) ir plaučių embolijos (PE) riziką.

Europos kardiologų draugijos širdies ir kraujagyslių ligų priežiūros nėštumo metu gairės 2011 m. apžvelgė venų tromboembolijos (VTE) ir plaučių arterijos embolijos (PAE) gydymo taktiką. Plaučių embolijos gydymo gairės, išleistos 2014 m., pritarė nurodytai taktikai. PATE išlieka pagrindinė su nėštumu susijusi motinų mirties priežastis. Nėštumas yra hiperkoaguliacinė būklė; hemostazė grįžta į normą per 2 savaites po gimdymo. VTE ir PAE rizika nėštumo metu padidėja 6-10 kartų. VTE ir PAE gali kilti visuose nėštumo trimestruose, bet pogimdyminiu periodu iki 3 mėnesių rizika papildomai padidėja dar 5 kartus. Cezario pjūvio operacija didina VTE riziką 10 kartų. PAQE dažnis svyruoja nuo 1 iš 1000 iki 1 iš 3000 nėštumų ir gimdymų.

Pagrindiniai rizikos veiksniai

Nors trombozės rizika padidėja visoms moterims po gimdymo, tam tikri veiksniai gali ją dar labiau padidinti:

• Buvusi giliųjų kojų venų trombozė ir plaučių arterijos embolija (didelės rizikos veiksnys).
• Cezario pjūvio operacija.
• Nutukimas (KMI > 30).
• Vyresnis nei 35 metų amžius.
• Įgimta trombofilija (pavyzdžiui, proteino C, proteino S, antitrombino III trūkumas, V Leideno faktorius, protrombinas G20210A).
• Nėščiųjų hiperkoaguliacija.
• Lėčiau tekantis veninis kraujas dėl įvairių priežasčių (venų sienelės silpnėja, venos išsiplečia, dubens venas spaudžia padidėjusi gimda, didelis vaisius, dvyniai, lovos režimas, imobilizacija, ilgai trunkanti kelionė, venų vožtuvų nepakankamumas, venų varikozė, širdies dekompensacija, dehidratacija).
• Pagalbinis reprodukcinis gydymas.
• Preeklampsija.
• Daugiavaisis nėštumas ar dirbtinis apvaisinimas.
• Gimdymo trukmė > 24 val.
• Pogimdyminis kraujavimas > 1 l ar būtina kraujo transfuzija.
• Sisteminė infekcija.
• Chirurginė intervencija nėštumo metu ar iki 6 savaičių po gimdymo.
• Šeiminė ar buvusi VTE, venų varikozės.
• Daugiau nei 3 nėštumai.
• Rūkymas.

Nėščiųjų venų tromboembolijos rizikos veiksniai (pagal Karališkosios ginekologų ir akušerių kolegijos rekomendacijas) apima ir nėštumo sukeltus veiksnius, tokius kaip pagalbinis reprodukcinis gydymas, preeklampsija, dehidratacija, daugiavaisis nėštumas, cezario pjūvio operacija, ilgas gimdymas ar pogimdyminis kraujavimas.

Giliųjų venų trombozė (GVT) ir plaučių arterijos trombembolija (PATE)

Giliųjų kojų venų trombozė (GVT) ir plaučių arterijos trombembolija (PATE) yra pavojingiausia nėštumo ir pogimdyminiu komplikacija. Giliųjų kojų venų trombozė įvyksta nuo 0,2 proc. iki 1 proc. nėščiųjų, dažniausiai trečiuoju trimestru arba po gimdymo. Kiti statistikos duomenys rodo, kad ši komplikacija būna 13-50 moterų iš 100000 antepartum ir 150 PATE iš 100000 moterų post partum. Lietuvoje šią komplikaciją gali patirti maždaug 20-25 nėščiosios per metus.

GVT simptomai

Pagrindiniai GVT simptomai yra skausmas, edema (patinimas) ir cianozė (mėlynė). Būdingas kirkšnies arba vidinio šlaunies paviršiaus skausmas, kuris dažnai jaučiamas tik giliau palpuojant šias sritis. Blauzdos skausmas sustiprėja einant ir stovint. Skausmas stovint yra labai svarbus simptomas, nes jis nebūdingas arterinės kraujotakos sutrikimui. Juosmens sritį skauda, kai trombuojasi apatinė tuščioji vena ir klubo venos. Labai būdinga melsvai pilka odos spalva (lividus). Šio simptomo jautrumas - 80 proc., specifiškumas - 93 proc.

Galūnės edema yra labai svarbus giliųjų venų trombozės požymis. Ji didžiausia tuomet, kai trombuojasi ir šlaunies, ir pakinklio vena arba dar ir blauzdos venos. Ji nedidelė, kai trombuojasi tik klubo venos, o šlaunies ir pakinklio venos lieka nepažeistos. Dėl blauzdos raumenų venų trombozės raumenys sukietėja ir palpuojant esti skausmingi, blauzda įtempta, nes tarp fascijų kaupiasi skysčio. Palpuojant sukietėjusi blauzda yra labai svarbus simptomas ir pasitarnauja diferencinei diagnostikai.

Homano simptomas (skausmas blauzdos užpakaliniuose raumenyse atliekant pasyvią forsuotą dorsalinę pėdos fleksiją) pasitaiko mažiau nei pusėje ligonių su GVT. Ambulatorinei ligonei simptomai visada būna ryškesni, negu tada, kai trombozė įvyksta gulinčiai moteriai. Svarbu žinoti, kad trombozė gali būti ir nesukelti simptomų. PATE ištinka 15 proc. ligonių, kurioms nėra giliųjų venų trombozės požymių.

Diagnostika

Simptomatika gali būti labai skurdi, net jeigu venų trombozė yra masyvi ir apima proksimalines venas (klubines ir šlauninę). Daugiau nei pusei ligonių, kurioms įvyko blauzdos venų trombozė, liga lieka nediagnozuota. Diagnozė grindžiama aukščiau išvardintais simptomais. Kojų giliųjų venų trombozę nelengva atskirti nuo kitų būklių, tokių kaip rožė, paviršinių venų uždegimas (tromboflebito), limfinės kilmės patinimo (limfedemos), plyšusios Bakerio cistos, blauzdos raumenų uždegimo, raumens plyšimo, potrombozinio sindromo, celiulito.

Iš daugelio tyrimo metodų tik venografija ir dvigubas venų ultragarsinis skenavimas pasirodė pakankamai tikslūs diagnozuojant giliųjų venų trombozę ligonėms, kurioms yra simptomų. Geriausias metodas nėščiųjų giliosioms venoms tirti yra dvigubas skenavimas. Venografija dėl apšvitinimo pavojaus nėščiosioms taikoma labai retai. Nėščiosioms D-dimerų nustatymas nėra labai patikimas, joms rodiklis ir taip būna didesnis. Svarbiausias tyrimas - dvigubas ultragarsinis skenavimas.

Gydymas

Nėščiųjų ir pogimdyvių giliųjų venų trombozės gydymas dažniausiai apima anticoaguliacinę terapiją, daugiausia naudojant hepariną. Gydymo trukmė ir dozavimas priklauso nuo trombozės sunkumo ir paciento būklės.

Pradžioje 5000 TV heparino švirkščiama į veną, toliau jo švirkščiama 1400 TV per valandą. Per parą suvartojama apie 34000 TV heparino. Hepariną geriausiai švirkšti automatiniu švirkštu. Šio vaisto galima švirkšti ir į poodį po 17500 TV 2 kartus per parą. Šią dozę galima padalyti į 3 dalis po 12000 TV ir švirkšti į pilvo poodį (kas 8 val.). Nustatyta, kad mažesnė heparino dozė į pilvo poodį dažniausiai nepadidina aktyvinto dalinio tromboplastino laiko (ADTL). Heparino kiekį galima apskaičiuoti ir pagal ligonės kūno svorį: pirmąją injekciją (boliusą) turi sudaryti 80 TV/kg kūno svorio (dažniausiai 5000 TV), o automatiniu švirkštu švirkščiamo heparino reikia 18 TV/kg per valandą (apie 30000-34000 TV per parą). ADTL reikia atlikti po 6 val. nuo pirmosios injekcijos (5000 TV), paskui - vieną kartą per parą. Jeigu yra didesnis rezistentiškumas heparinui, tai ADTL atliekama dažniau. ADTL turi būti didesnis 1,5- 2,5 karto, ADTL kontrolinė vertė - dažniausiai apie 30-40 sek. Kadangi hipokoaguliacinis atsakas į hepariną nepriklauso nuo kūno svorio, tai kai kurioms ligonėms infuzuojamo heparino paros dozė pasiekia 45000-50000 TV per parą.

Taip heparino vartojama 5-7 dienas. Vėliau pereinama prie dviejų arba trijų poodinių injekcijų per parą (kas 8 val. arba 12 val.). ADTL turi būti tikrinama 3 kartus pirmąją savaitę, o vėliau - vieną kartą per savaitę iki pat gimdymo. ADTL turi išlikti terapinio poveikio ribose, t. y. 1,5-2,0 karto viršyti kontrolinį laiką. Taip reikia gydyti iki gimdymo, heparino nebeskirti, kai prasideda gimdymo veikla (4-6 val. prieš gimdymą) ir vėl atnaujinti gydymą praėjus 6-12 val. po gimdymo. Jeigu gimdymas prasidėjo, kai ADTL rodiklis buvo daugiau kaip 2,5, t. y. per tas 5-7 dienas, kai heparino buvo vartojama didelėmis dozėmis, tai gydymą heparinu baigti 24 val. prieš gimdymą tikrinant ADTL. Jeigu ADTL labai sumažėja, heparino galima papildomai sušvirkšti į veną, kad ADTL rodiklis būtų 1,5-2,0. Gydoma dar 4-6 savaites po gimdymo švirkščiant heparino po 5000 TV į pilvo poodį 2-3 kartus per parą. Vėliau skiriama netiesioginio veikimo antikoaguliantų (vitamino K inhibitorių).

Nustatyta, kad 4-5 dienų heparino į veną ar poodį kurso, išlaikant ADTL rodiklį 1,5-2,5, pakanka visais giliųjų venų trombozės atvejais, išskyrus iliofemoralinę trombozę ir plaučių arterijos trombemboliją. Iliofemoralinei trombozei gydyti heparino į veną skiriama ne mažiau kaip 7 dienos. Tik tuomet galima pereiti prie heparino poodinių injekcijų 2-3 kartus per parą. Ir heparino infuzija, ir heparino poodinės injekcijos yra vienodai saugios ir veiksmingos. Kai yra šokas arba širdies nepakankamumas, hepariną į poodį dozuoti sunku, nes jis lėtai rezorbuojasi iš blogai perfuzuojamų audinių.

Venų varikozės ir kiti venų sutrikimai po gimdymo

Venų pažeidimas po gimdymo dažniausiai susijęs su apatinių galūnių venomis, ypač su didžiosiomis venomis, kurios atlieka svarbų vaidmenį kraujo grąžinime iš kojų į širdį. Veninė sistema yra sudaryta iš paviršinių ir giliųjų venų, o pažeidimai gali atsirasti dėl veninių vožtuvų nesėkmės, kraujo krešulių ar venų išsiplėtimo. Venų pažeidimas po gimdymo apima įvairius venų sutrikimus, tokius kaip varikozinės venos, trombozė ar venų uždegimas. Ši liga gali sukelti diskomfortą, skausmą ir kitus nemalonius simptomus.

Pagrindinės venų pažeidimo po gimdymo priežastys apima hormoninius pokyčius, kurie atsiranda nėštumo metu, padidėjusį kraujo tūrį ir slėgio padidėjimą venose. Be to, gimdymo metu gali įvykti fizinis venų pažeidimas, o ilgalaikis sėdėjimas ar stovėjimas po gimdymo taip pat gali prisidėti prie venų problemų. Nėštumo metu didėja veninis spaudimas, todėl gali atsirasti poodinių venų išsiplėtimas ir veninių vožtuvų nepakankamumas. Nėštumas - ir didesnė giliųjų venų trombozės rizika. Vaisius spaudžia klubinę veną, sulėtėja kraujotaka - o kur ji lėtesnė, ten didesnė trombozės tikimybė. Be to, gimdymo metu padidėja kraujo krešėjimas. Visa tai reikia žinoti, nes nėštumas - iš tiesų iššūkis venoms.

Pirminės venų varikozės priežastys iki galo nėra aiškios. Mes tik žinome, kokie faktoriai skatina venų vožtuvų nepakankamumą. Kai padidėja veninio kraujo slėgis, kraujas ima kauptis kojose. Jei venų sienelės silpnos - jos neišlaiko šio slėgio, vis labiau plečiasi. Plečiasi ir šakinės atšakos, smulkios voratinklinės venos - ypač žemiausioje kojos vietoje, ties kulkšnimis. Odos paviršiuje pasirodo gumbai, vėliau - trofiniai odos pakitimai, sukietėjimai blauzdos audiniuose, randėja poodinis sluoksnis. Negydoma venų varikozė gali grėsti labai rimtomis komplikacijomis. Viena jų - trofinės opos. Opa - tai atviri vartai infekcijai į organizmą patekti. Sunkiausios iš galimų bakterinių komplikacijų - sepsis (kraujo užkrėtimas) ir mirtis. Be trofinių opų, poodinių, arba paviršinių, kojų venų išsiplėtimas gali grėsti ir kitomis rimtomis bėdomis. Viena jų - tromboflebitas, arba paviršinių venų uždegimas, kylantis susidarius trombams venose. Varikozės pažeistose venose kraujas teka lėtai, dėl nesandarių venų vožtuvų dalis kraujo, užuot keliavęs viena kryptimi - širdies link, grįžta atgal, užsistovi, todėl tokiose venose trombai susidaro gana dažnai. Tromboflebitu suserga vienas iš dešimties dėl kojų venų varikozės kenčiančių asmenų. Be to, tromboflebitą minėtiems ligoniams gali sukelti net nedidelės traumos, kurių patys pacientai vėliau net neprisimena. Daliai pacientų krešuliai gali pasiekti giliąsias venas, o iš ten nukeliauti į plaučius, sukeldami plaučių arterijos tromboemboliją ir ūmią mirtį.

Simptomai:

• Sunkios kojos, tinimai, mėšlungis - ligos simptomai.
• Kojų sunkumas kartu su kitais požymiais - atsirandantis antroje dienos pusėje ir palengvėjantis atsigulus - yra būdingas venų varikozės požymis.

Gydymas gali būti tiek medicininis, tiek nemedicininis. Nemedicininiai sprendimai apima gyvenimo būdo pakeitimus, tokius kaip fizinė veikla, svorio kontrolė ir specialių kompresinių kojinių dėvėjimas. Geriausia profilaktikos priemonė - specialios kompresinės kojinės nėščiosioms. Antroje nėštumo pusėje jas reikėtų pradėti mūvėti. Geriau, kai kojines parenka gydytojas, nes skiriasi kompresijos klasė. Medicininiai gydymo būdai gali apimti vaistų vartojimą, kurie padeda pagerinti venų tonusą, ir invazines procedūras, tokias kaip skleroterapija ar lazerinė terapija.

tags: #tromboemboliniai #pakitimai #po #gimdymo

• Vaikų mityba ir obuoliai
• Diabeto prevencija Lietuvoje
• Laikrodis "Ežiukas" vaikams
• Sužinokite, kaip skatinti vaikų norą pažinti pasaulį
• Kūrybiškumas ikimokykliniame amžiuje