Nėštumas ir gimdymas yra natūralūs fiziologiniai procesai, tačiau jų baigčiai didelę įtaką daro medicininiai, psichologiniai, socialiniai ir ekonominiai veiksniai. Šie veiksniai gali padidinti nėščiosios, gimdyvės, vaisiaus ar naujagimio pažeidimo galimybes, taip pat padidinti profesinių intervencijų poreikį nėštumo, gimdymo metu ar po gimdymo. Tokie nėštumai ir gimdymai laikomi rizikingais.

Nėštumas gali būti skirstomas į mažos rizikos, kai nepalankūs veiksniai veikia minimaliai, ir didelės rizikos, kai dėl nepalankių veiksnių poveikio atsiranda vaisiaus raidos ydų, sutrikdomas augimas, pažeidžiami vaisiaus organai ar sistemos, o tai gali lemti vaisiaus žūtį nėštumo metu arba nesveiko naujagimio gimimą. Rizikos laipsnis nėštumo metu gali kisti, todėl itin svarbu tiksliai įvertinti riziką, mažinti nepalankių veiksnių poveikį vaisiui ir motinai bei užtikrinti racionalią nėštumo ir gimdymo priežiūrą.

Šeimos gydytojai paprastai prižiūri nėščiąsias, kurioms nėra rizikos veiksnių arba nėštumas yra mažai rizikingas. Didelės rizikos nėštumą prižiūri akušeris ginekologas. Kai rizika yra didelė, nėščioji gydoma ir turi gimdyti aukščiausio lygio paslaugas teikiančioje įstaigoje. Tačiau šeimos gydytojo pareiga yra mokėti įvertinti rizikos laipsnį ir laiku nukreipti nėščiąją akušerio ginekologo konsultacijai.

Didelės perinatalinės rizikos veiksniai

Didelės perinatalinės rizikos veiksniai yra skirstomi į 5 pagrindines grupes. Nėštumas laikomas didelės perinatalinės rizikos, jei yra bent vienas iš šių veiksnių. Perinatalinę riziką būtina vertinti dinamiškai ir individualiai, nes įvairūs rizikos veiksniai skirtingai veikia vaisių, nėščiąją, gimdyvę bei naujagimį.

Pagrindiniai didelės rizikos nėštumo rizikos veiksniai ir priežastys:

• Moters sveikatos būklė: aukštas kraujo spaudimas, epilepsija, anemija, trombocitų sutrikimai, diabetas, genetiniai sutrikimai (ypač esant giminingoms santuokoms), neurologiniai sutrikimai, inkstų ar kepenų ligos (gelta), širdies sutrikimai, gerybiniai navikai (fibromos), vėžys, plaučių būklė, astma, vilkligė, šlapimo takų infekcijos, lytiškai plintančios ligos, kraujavimo ar menstruacijų sutrikimai, autoimuniniai sutrikimai.
• Ankstesnės nėštumo ir gimdymo patirtys: nevaisingumo gydymas (ypač nesėkmingos procedūros), ankstesni Cezario pjūviai, ankstesni persileidimai, nevaisingumas, persileidimai, vaisiaus žūtis gimdoje, anksčiau gimę vaikai su nervų sistemos pažeidimais ar sklaidos trūkumais, buvusios gimdos operacijos, ankstesnis vaiko, turinčio genetinę būklę (pvz., Dauno sindromą), gimimas.
• Nėštumo ypatumai: daugiavaisis nėštumas (dvyniai, trynukai), mažas placentos augimas, placentos pirmeiga, sutrikęs vaisiaus augimas gimdoje.
• Moters amžius ir gyvenimo būdas: amžius (ypač jei mama jaunesnė nei 20 metų arba vyresnė nei 35 metų), rūkymas, alkoholio vartojimas, tam tikrų narkotikų vartojimas, labai mažas svoris arba antsvoris nėštumo metu, prasta prenatalinė mityba.
• Anatomijos ypatumai: gimdos problemos (pvz., nenormali forma), gimdos kaklelio silpnumas arba trumpas gimdos kaklelis.

Didelės rizikos nėštumo požymiai:

Didelės rizikos nėštumo simptomai dažnai būna sunkiai atskiriami nuo tipinių nėštumo požymių. Simptomai priklauso nuo pagrindinės būklės ar ligos. Galimi požymiai:

• Nėščioms moterims, sergančioms cukriniu diabetu, gali pasireikšti vaisiaus intrauterinio augimo apribojimas (IUGR) arba didelis svorio netekimas.
• Mažas trombocitų skaičius.
• Stiprus skausmas ar mėšlungis apatinėje pilvo dalyje.
• Anemija.
• Vitamino D ir B12 trūkumas.
• Nekontroliuojamas arba nenormalus kraujavimas (ypač po Cezario pjūvio ar aborto).
• Pastebimi regėjimo sutrikimai, įskaitant neryškų matymą.
• Sumažėjęs vaisiaus judėjimas.
• Nuolatiniai galvos skausmai.
• Nuotaikos sutrikimai.
• Skausmingas deginimo pojūtis šlapinantis.
• Skaidrus, vandeningas skystis (panašus į mielių infekciją).
• Dažni gimdos susitraukimai.
• Hipertenzija.

Nėštumo stebėjimo metodikos

Norint užtikrinti optimalią motinos ir vaisiaus sveikatą, naudojamos įvairios stebėjimo ir diagnostikos metodikos.

Gimdos dugno aukščio matavimas

Gimdos dugnas iškyla iš mažojo dubens virš gaktinės sąvaržos ir tampa čiuopiamas per priekinę pilvo sieną nuo 12-os nėštumo savaitės. Nuo 18-20 nėštumo savaitės gimdos dugno aukštis matuojamas per kiekvieną apsilankymą.

Metodika

Ant nugaros gulinčiai nėščiajai centimetrine juostele matuojamas atstumas nuo gaktinės sąvaržos viršutinio krašto vidurio iki gimdos dugno pagal vaisiaus ašį. Matavimai atliekami kas 1-4 savaites.

Klinikinė interpretacija

Iš gimdos dugno aukščio kreivės galima spręsti apie vaisiaus augimą gimdoje:

• Greitai kylanti kreivė gali reikšti daugiavaisį nėštumą, polihidramnioną (daug vaisiaus vandenų), didelį vaisių ar gimdos naviką.
• Per lėtai kylantis (nepakankamas) gimdos dugnas gali rodyti sulėtėjusį vaisiaus augimą, oligohidramnioną (mažai vaisiaus vandenų) ar net žuvusį vaisių.

Nustačius patologinę gimdos dugno aukščio kreivę, atliekamas ultragarsinis nėščiosios tyrimas. Tačiau šis matavimas gali būti netikslus, jei vaisius yra netaisyklingoje padėtyje, yra gimdos navikų ar nėščioji yra nutukusi.

Orientaciniai matmenys:

• 20-ąją nėštumo savaitę gimdos dugnas yra per du pirštus žemiau bambos.
• 24-ąją savaitę - siekia bambą.
• 28-ąją savaitę - yra per du pirštus virš bambos.
• 36-ąją savaitę - siekia kardinę krūtinkaulio ataugą.

Nėštumo pabaigoje gimdos dugno aukščio ir pilvo apimties (cm) sandauga leidžia numatyti vaisiaus svorį (g).

Hormoninė diagnostika

Nėštumo metu placenta ir vaisius gamina įvairius hormonus, kurių koncentracijos kraujyje ir šlapime gali būti vertinamos.

• Chorioninis gonadotropinas (hCG): pradedamas gaminti po apvaisinto kiaušinėlio implantacijos, didžiausią koncentraciją pasiekia apie 60-ąją nėštumo dieną, vėliau mažėja. hCG svarbus nėštumo testams, skatina hormonų sintezę. Padidėjusi hCG produkcija gali rodyti trofoblastinę ligą ar Dauno ligą.
• PAPP-A (su nėštumu susijęs plazmos baltymas A): sintetinamas trofoblasto, aptinkamas motinos serume nuo 28-os pastojimo dienos. Maža jo koncentracija gali rodyti Dauno ligą ar kitas trisomijas.
• Estrogenai: gaminami placentoje ir vaisiaus antinksčiuose, svarbūs gimdos augimui ir gimdos kaklelio paruošimui gimdymui.
• Progesteronas: gaminamas placentoje, svarbus kiaušinėlio implantacijai, mažina gimdos tonusą, skatina gimdos augimą.
• Alfa fetoproteinas (AFP): gaminamas trynio maišelyje ir vaisiaus kepenyse. Motinos kraujyje jo koncentracija didėja iki 32-os nėštumo savaitės. Padidėjusi AFP koncentracija gali rodyti vaisiaus nervinio vamzdelio ar virškinimo sistemos raidos ydas, daugiavaisį nėštumą. Sumažėjusi sintezė gali būti susijusi su Dauno liga.

Dvigubas testas (hCG ir PAPP-A) atliekamas 11-13 savaitę + 6 dienas. Trigubas testas (hCG, estriolis ir AFP) atliekamas 14-21 nėštumo savaitę. Šie biocheminiai tyrimai padeda atrinkti nėščiąsias, kurioms padidėjusi rizika vaisiaus nervinio vamzdelio raidos ydoms ar chromosominei patologijai.

Vaisiaus judesių vertinimas

Nėščia moteris vaisiaus judesius pirmą kartą pajunta apie 20-ąją nėštumo savaitę (kartotinio nėštumo - 18-ąją). Nuo 30-os savaitės galima skirti vaisiaus miego ir aktyvumo ciklus.

Metodika

Nuo 30-os nėštumo savaitės vaisiaus judesiai skaičiuojami: gulėdama ant šono, nėščioji skaičiuoja visus vaisiaus judesius per 30 minučių, 1-3 kartus per dieną. Normalu, kai jų būna 5 ir daugiau. Jei judesių mažiau, skaičiuojama iki 1 valandos. Jei ir tada judesių yra mažiau nei 5, reikia kreiptis į akušerę ar gydytoją.

Vertinimas

Aktyvūs judesiai rodo gerą vaisiaus būklę. Reti, silpni ar visai išnykę judesiai dažniausiai signalizuoja apie patologines nėštumo ar vaisiaus būkles, vaisiaus hipoksiją.

Vaisiaus širdies auskultacija

Vaisiaus širdies veikla akušeriniu stetoskopu arba rankiniu doplerio aparatu vertinama nuo 18-20 nėštumo savaitės.

Metodika

Moteriai gulint ant nugaros ar ant šono, stetoskopas glaudžiai prispaudžiamas prie pilvo sienelės. Skaičiuojamas vaisiaus širdies ritmas (bazinis ritmas) per 1 minutę. Vieta, kur geriausiai girdima širdis, pasirenkama priklausomai nuo vaisiaus padėties.

Klinikinė interpretacija

• Normalus bazinis vaisiaus širdies ritmas: 110-115 širdies susitraukimų per minutę (spm).
• Tachikardija: dažnesnis nei 150 spm, trunkantis ilgiau nei 10 minučių. Gali būti dėl vaisiaus hipoksijos, karščiavimo, medikamentų poveikio.
• Bradikardija: retesnis nei 110 spm, trunkantis ilgiau nei 3 minutes. Sunkiausia bradikardija (rečiau nei 100 spm) rodo nepatenkinamą vaisiaus būklę.

Nustačius tachikardiją, bradikardiją ar aritmiją, būtina atlikti kardiotokogramą ir įvertinti kraujotaką.

Akušerinė echoskopija (Ultragarsinis tyrimas)

Akušerinė echoskopija yra pagrindinis vaisiaus ir akušerinės patologijos, vaisiaus raidos ydų diagnostikos metodas. Nėra duomenų apie žalingą diagnostinio ultragarso poveikį vaisiui, jam kontraindikacijų nėra.

Ultragarsinė patikra

Nėščiosioms rekomenduojama atlikti 1-2 ultragarsinius tyrimus. Ypač svarbus tyrimas antrajame trimestre (18-20 savaitę), padedantis nustatyti vaisiaus anomalijas, nėštumo trukmę ir atlikti vaisiaus biometriją. Trečiojo trimestro tyrimo vertė yra diskutuotina.

Pirmoji nėštumo pusė (16-20 savaitė):

• Nėštumo lokalizacijos patvirtinimas.
• Daugiavaisio nėštumo nustatymas.
• Nėštumo laiko tikslinimas.
• Nėštumo raidos vertinimas.
• Apsigimimų (įgimtų ydų) nustatymas.
• Gimdos ir kiaušidžių navikų aptikimas.

Antroji nėštumo pusė (32-34 savaitė):

• Vaisiaus padėties, pirmeigos, gyvybingumo vertinimas.
• Vaisiaus biometrija ir svorio prognozavimas.
• Placentos lokalizacijos, storio, sandaros vertinimas.
• Vaisiaus vandenų tūrio vertinimas.
• Apsigimimų patikslinimas.
• Vaisiaus augimo sutrikimų vertinimas.
• Kraujavimo iš gimdos priežasčių paieška.

Papildomų ultragarsinių tyrimų indikacijos:

• Kraujavimas iš gimdos.
• Įtariamas negimdinis nėštumas.
• Gimdos dydžio ir nėštumo laiko nesutapimas.
• Gimdos anomalijos.
• Gimdos ir kiaušidžių dariniai.
• Nėštumas ir spiralė.
• Daugiavaisis nėštumas.
• Įtariamas žuvęs vaisius.
• Įtariamas sulėtėjęs vaisiaus augimas.
• Įtariama vaisiaus hipoksija.
• Netaisyklinga vaisiaus padėtis.
• Polihidramnionas, oligohidramnionas.
• Rh izoimunizacija.
• Invazinės procedūros (choriono biopsija, amniocentezė, kordocentezė).
• Nepalanki genetinė anamnezė.

Metodika ir vertinimas

Ultragarsinis tyrimas atliekamas realaus laiko režimu, naudojant daviklius, dedamus ant pilvo sienos arba pro makštį. Pacientės paruošimas priklauso nuo tyrimo etapo ir tikslo (pilna ar tuščia šlapimo pūslė).

Pirmasis trimestras: vertinama gemalinė pūslė, trynio maišas, embrionas (matuojamas CRL - galvos-klubo ilgis, tiksliai nustatantis nėštumo laiką), vertinama gimda, kaklelis, kiaušidės. Nuo 10-14 savaitės vertinama sprando raukšlės storis (norma < 3 mm).

Antrasis ir trečiasis trimestrai: atliekama vaisiaus biometrija (BPD, FO, HC, ABD, AC, šlaunikaulio ilgis), nustatomas vaisiaus svoris. Vertinama vaisiaus anatomija (galva, stuburas, krūtinės ląsta, širdis, pilvo organai, inkstai, šlapimo pūslė, lyties organai, galūnės, virkštelės kraujagyslių skaičius). Vertinama placentos lokalizacija, storis, sandara. Apskaičiuojamas vaisiaus vandenų indeksas (AFI, norma 8-20 cm) ir tūris (AFV, norma 2-8 cm). Matuojamas gimdos kaklelio ilgis ir vertinamas išsiplėtimas, jei yra rizikos veiksnių.

Kardiotokografija (KTG)

KTG - vaisiaus širdies ritmo (kardiotachograma) ir gimdos aktyvumo (tokograma) registravimas. Tai plačiausiai naudojamas vaisiaus būklės tyrimo metodas.

Indikacijos

Nėštumo laikotarpiu: įtariama vaisiaus hipoksija, sulėtėjęs vaisiaus augimas, pernešiojimas, hipertenzinės nėštumo būklės, gręsiantis priešlaikinis gimdymas, vaisiaus vandenų patologija, daugiavaisis nėštumas, diabetas, Rh izoimunizacija.

Gimdymo metu: vaisiaus būklei stebėti ir vertinti.

KTG gali būti registruojama nuo 26-28 savaitės, tačiau daugiausia informacijos gaunama nuo 32 savaitės.

Metodika ir klinikinė interpretacija

Netiesioginė (išorinė) KTG: registruojama ant šono gulinčiai nėščiajai, uždėjus daviklius. Vertinami vaisiaus širdies ritmo kitimai, susiję su gimdos susitraukimais ar vaisiaus judesiais (nestresinis testas, NST). Jei nėra gimdos susitraukimų, tiriama 10-30 min., kol sulaukiama ne mažiau kaip 2 vaisiaus judesių.

Pagrindiniai KTG elementai:

• Bazinis dažnis: vyraujantis momentinis dažnis (norma 110-150 k./min.).
• Tachikardija: dažnesnis nei 150 k./min., ryški - > 170 k./min. (hipoksija, infekcija, karščiavimas, vaistų poveikis).
• Bradikardija: retesnis nei 100 k./min., trunkantis ilgiau kaip 3 min. (vaisiaus hipoksijos požymis, ypač su sumažėjusiu variabiliškumu).
• Vaisiaus širdies ritmo variabiliškumas: momentinis širdies ritmo kitimas (norma 6-15 k./min.). Sumažėjęs variabiliškumas yra blogas prognozinis vaisiaus būklės požymis.
• Laikinieji širdies ritmo kitimai: akceleracija (padažnėjimas), deceleracija (sulėtėjimas). Reagavimas akceleracija į dirgiklius rodo gerą vaisiaus būklę. Deceleracijos (ypač vėlyvosios) dažniausiai rodo sutrikusią kraujotaką ar vaisiaus hipoksiją.

Nestresinis testas (NST):

• Reaktyvi KTG: dvi ir daugiau akceleracijų per 20 min.
• Nereaktyvi KTG: mažiau nei 2 akceleracijos per 20 min.

Kai KTG yra nereaktyvi ar abejotina, atliekamas stimuliavimo testas, doplerometrija, vertinamas biofizinis vaisiaus profilis. Esant patologinei KTG ar žaliems vaisiaus vandenims, nėštumas užbaigiamas.

Amniocentezė

Amniocentezė - vandenmaišio punktavimas pro nėščiosios pilvo sieną, kontroliuojant ultragarsu. Komplikacijų rizika 0,5-1,0 proc.

Indikacijos

• Rh izoimunizacija.
• Vaisiaus plaučių brandumo vertinimas.
• Polihidramnionas.
• Vaisiaus kariotipo nustatymas (genetiniai tyrimai).
• Įtariama intrauterinė infekcija.
• Įtariamos vaisiaus medžiagų apykaitos ligos.

Kontraindikacijos

• Reguliari gimdymo veikla.
• Infekcinės pilvo organų ligos.

Metodika

Atliekama nuo 14-16 nėštumo savaitės. Tiriant ultragarsu, parenkama punkcijos vieta ir speciali adata įkišama į amniono ertmę. Imama 15-30 ml vaisiaus vandenų. Diagnostinė amniocentezė kartojama kas 7-14 dienų. Gydomoji amniocentezė (esant polihidramnionui) apima 500-1000 ml vaisiaus vandenų pašalinimą.

Rizikingo nėštumo valdymas ir priežiūra

Didelės rizikos nėštumo valdymas priklauso nuo konkrečių rizikos veiksnių ir apima:

• Dažnesnius apsilankymus pas gydytoją: paprastai daugiau prenatalinių vizitų pas akušerį, siekiant atidžiai stebėti nėštumo eigą.
• Konsultacijas su papildomais specialistais: priklausomai nuo nustatytos rizikos.
• Daugiau vaisiaus įvertinimų ir ultragarso skenavimo: siekiant užtikrinti sveiką gimdymą.
• Namų kraujospūdžio stebėjimas.
• Vaistų vartojimo stebėjimas jau esamoms ligoms gydyti.

Didelės rizikos nėštumo gimdymas rekomenduojamas ligoninėje, nes gimdymas namuose laikomas per dideliu rizika. Priklausomai nuo situacijos, kūdikis gali būti gimdomas natūraliai arba atliekant Cezario pjūvio operaciją. Rizikingo gimdymo numatymas ir valdymo planavimas yra būtini saugesniam gimdymui.

Nėščiąsias, ypač turinčias rizikos veiksnių, šeimos gydytojas ar akušeris ginekologas siunčia echoskopijai šiais periodais: nėštumo patvirtinimui, 12-14 savaitę, 18-20 savaitę, 35-37 savaitę, taip pat jei suėjus 41 savaitei neprasidėjo gimdymas. Tai svarbu vertinant motinos ir vaisiaus būklę, prognozuojant gimdymo taktiką ir galimas komplikacijas.

Moteriai atliekami kraujo ir šlapimo tyrimai, matuojamas kraujospūdis, stebimas svorio priaugis, siekiant laiku diagnozuoti nėštumo komplikacijas, tokias kaip nėščiųjų hipertenzinės būklės ar intrahepatinė cholestazė. Vaisiaus būklė gimdoje stebima echoskopija, vaisiaus judesių skaičiavimu ir gimdos dugno aukščio matavimu, vertinamas vaisiaus vandenų kiekis, ieškoma sklaidos defektų ar įgimtų anomalijų.

Jei nustatomi pakitimai, nėščioji siunčiama į perinatologijos centrą ar genetikui konsultacijai, kur atliekami išsamesni tyrimai ir sprendžiama dėl tolesnės nėštumo eigos ar gimdymo taktikos.

Deja, ne visos moterys atsakingai ir reguliariai lankosi pas gydytojus, atlieka paskirtus tyrimus, todėl rizikuoja savo bei vaiko sveikata ir gyvybe.

Gimdymai namuose, nors ir leidžiami, yra labai rizikingi dėl galimų komplikacijų ir negalėjimo skubiai suteikti kvalifikuotos pagalbos, kas gali lemti motinos ar naujagimio mirtį.

Po gimdymo itin svarbus yra naujagimio apžiūra gydytojo neonatologo, vitamino K profilaktika, vidaus organų ir sistemų veiklos vertinimas, siekiant laiku nustatyti patologijas ir sutrikimus.

Vaiko augimas ir vystymasis (raida) iki pusės metų stebimas kas mėnesį, vėliau - kas kelis mėnesius. Vizitų metu vertinama širdies veikla, odos būklė, raumenų tonusas, virkštelė, momenėliai, psichomotorinė raida, ūgio ir svorio prieaugis. Laiku pastebėti raidos sutrikimai leidžia pradėti ankstyvąją reabilitaciją ir sumažinti neįgalumo požymius.

tags: #rizikingas #nestumas #metodikos

• Atradimų džiaugsmas vaikams: kiaušiniai
• Nėštumo nutraukimo pasekmės
• Vaikų odos priežiūra saulėje
• Gimimo datos reikšmė pagal numerologiją
• Sveika mityba vaikams: vaisiai ir daržovės