Nėštumas - tai ypatingas laikotarpis moters gyvenime, kurio metu jos organizme vyksta daugybė fiziologinių pokyčių, siekiant užtikrinti optimalias sąlygas vaisiui vystytis. Viena iš svarbių organizmo sistemų, kuri pasikeičia nėštumo laikotarpiu, yra krešėjimo (hemostazės) sistema. Šių pokyčių supratimas gali padėti geriau įvertinti tam tikrų kraujo tyrimų rezultatus, laiku pastebėti galimus sutrikimus ir užkirsti kelią sunkioms komplikacijoms. Nėštumo laikotarpiu moters organizmas patiria daugybę fiziologinių pokyčių, hormonų pusiausvyros pakitimų. Vienas iš pagrindinių tokių pokyčių tikslų - užtikrinti vaisiaus gyvybingumą ir sumažinti riziką, susijusią su kraujo netekimu gimdymo metu. Nėštumo metu padidėja daugelio krešėjime dalyvaujančių baltymų, taip vadinamų krešėjimo faktorių, koncentracija (pavyzdžiui, fibrinogeno, VII, VIII, X faktorių), sumažėja natūralių krešėjimą slopinančių baltymų, tokių kaip baltymo S, antitrombino kiekis. Taip pat labiau yra slopinama fibrinolizė (krešulių tirpinimo procesas), todėl kraujas tampa linkęs labiau sudaryti krešulius. Šie pokyčiai nėra patologija - tai fiziologinė nėščiųjų adaptacija. Padidintas polinkis kraujui krešėti, pirmiausia, yra apsauga gimdymo metu. Didėjantis krešėjimo pajėgumas padeda sumažinti pogimdyminio kraujavimo (hemoragijos) riziką. Tačiau egzistuoja ir padidinto krešumo rizika - polinkis į trombozę. Hiperkoaguliacinė nėščiųjų būsena nuo 4 iki 50 kartų padidina veninės tromboembolijos (VTE) riziką. Nėščiosios, palyginti su nenėščiomis moterimis, turi didesnę giliųjų venų trombozės (GVT) ir plaučių embolijos (PE) riziką. Kartais krešėjimo pokyčiai gali sąveikauti su kitomis ligomis, pavyzdžiui, preeklampsija, antifosfolipidiniu sindromu ar placentos nepakankamumu.

Nėštumo metu gali būti atliekami įvairūs kraujo krešėjimo sistemos tyrimai. Kai kurie jų skiriami įprasta tvarka reguliaraus apsilankymo pas nėštumą prižiūrintį gydytoją metu, kiti skiriami, jei atsiranda įtarimų dėl galimų sutrikimų. Svarbiausiai - nepanikuoti ir kreiptis į perinatologijos centrą Kaune arba Vilniuje. Tai yra tik patikros tyrimas.

Nėščiųjų tyrimai: kada atliekami ir ką reiškia?

Pirmuoju nėštumo trečdaliu, nuo 11 nėštumo savaitės pradžios iki 13 nėštumo savaitės pabaigos, atliekamas kombinuotasis testas, susidedantis iš dviejų dalių - ultragarsinio ir kraujo tyrimo. Ultragarsinio tyrimo metu vaisius pamatuojamas nuo viršugalvio iki sėdmenų, taip pat įvertinami chromosominėms anomalijoms būdingi požymiai: sprando vaiskuma, nosies kaulas, kraujotaka pro širdies triburį vožtuvą, kraujotaka per veninį lataką bei, kiek įmanoma, ištiriamas vaisiaus anatomija. Kita kombinuotojo testo dalis - kraujo tyrimas ir jo vertinimas. Kombinuotojo testo metu apskaičiuojama Dauno, Edvardso, Patau ir kartais Ternerio sindromų rizika. Kombinuotasis testas yra tikslesnis už trigubąjį, tačiau jei pacientė nespėjo jo atlikti pirmąjį nėštumo trečdalį, tada galima atlikti tik trigubą testą.

Antruoju nėštumo trečdaliu, nuo 15 nėštumo savaitės, atliekamas trigubas testas. Jo metu atliekamas ultragarsinis tyrimas, kurio metu įvertinami kiti chromosominių anomalijų ultragarsiniai požymiai. Trigubo testo metu nustatoma Dauno, Edvardso, Patau sindromų rizika.

Taip pat galimas NIPT tyrimas - neinvazinis perinatalinis tyrimas. Tyrimas atliekamas viso nėštumo metu, tačiau tikslingiausia jį atlikti pirmojo nėštumo trečdalio metu. NIPT tyrimo metu įvertinama Dauno, Edvardso, Patau sindromų rizika ir lytinių chromosomų skaičiaus pakitimai. NIPT - labai tikslus, artimas diagnostiniams tyrimams patikros metodas. Šis tyrimas atliekamas tik laukiantis vieno arba dviejų vaisių, ir gali turėti tiek klaidingai teigiamų, tiek klaidingai neigiamų rezultatų. NIPT tyrimo rezultatus dažniausiai iškreipia viršsvoris ir nutukimas. Šio tyrimo nerekomenduojama atlikti, kai jau ultragarsinio tyrimo metu yra matomi pokyčiai, leidžiantys įtarti, kad vaisius gali turėti chromosomų anomalijų riziką (pvz., sprando vaiskuma 3,5 mm ir daugiau). NIPT tyrimas taip pat nerekomenduojamas, kai kombinuotojo ar trigubo testo metu apskaičiuojama labai didelė rizika (didesnė nei 1:50).

Lietuvoje vadovaujamasi padidintos rizikos veiksnių metodika ir pagal Sveikatos apsaugos ministro išleistą įsakymą nustatytos 14 indikacijų, parodančių, kad pacientė turi padidintą riziką susilaukti naujagimio, turinčio chromosomų patologiją. Pagrindinės indikacijos: vyresnio amžiaus moterys (gimdymo metu pacientės amžius bus 35 metai ir daugiau), vyresnis vaisiaus tėvo amžius - 42 metai ir daugiau, jei pacientė pastojo po pagalbinio apvaisinimo, patirti du ar daugiau persileidimų, moters ar vyro giminėje pastebimas ligų paveldimumas ir kt. Į šį klausimą padės atsakyti nėščiąją prižiūrintis specialistas.

Pagrindiniai laboratoriniai kraujo tyrimai nėštumo metu

Nėštumo metu atliekami įvairūs kraujo tyrimai, kurie padeda stebėti moters ir vaisiaus sveikatą. Tarp jų yra:

• Bendras kraujo tyrimas: Parodo uždegimus, padeda atskirti bakterinės kilmės ir virusinės kilmės infekcijas. Parodo mažakraujystę.
• Glikemijos tyrimas: Įvertina gliukozės kiekį kraujyje, padeda diagnozuoti cukrinį diabetą.
• Gliukozės tolerancijos mėginys: Svarbus cukrinio diabeto diagnostikai.
• Lipidograma: Padeda įvertinti širdies ligų riziką.
• Kepenų fermentų ir pigmentų tyrimai (ALT, AST, bilirubinas, šarminė fosfatazė): Vertina kepenų funkciją.
• Kreatinino ir šlapalo tyrimai: Įvertina inkstų funkciją.
• Bendras šlapimo tyrimas: Vertinamas šlapimo lyginamasis svoris, ar yra baltymo, leukocitų, eritrocitų, gliukozės, ketonų, nitritų. Padeda nustatyti inkstų ligas.
• Šlapimo pasėlio tyrimas: Atliekamas besimptomėi bakteriurijai nustatyti.
• Kraujo krešėjimo sistemos tyrimai (protrombino laikas, aktyvinto dalinio tromboplastino laikas, fibrinogenas, D-dimerai): Vertina kraujo krešumą.
• Vėžio žymenys (pvz., PSA, CA125, Ca15-3): Nors ir nėra specifiški, gali padėti įtarti onkologines ligas.
• Skydliaukės funkcijos tyrimai (TTH, FT4, FT3): Įvertina skydliaukės veiklą.
• Vitamino D tyrimas: Svarbus kaulų sveikatai ir bendrai organizmo funkcionavimui.
• Raudonųjų kraujo kūnelių (eritrocitų) nusėdimo greitis (ENG): Pagreitėja esant anemijai ar uždegimui.

Taip pat svarbu atlikti tyrimus dėl infekcijų:

• Sifilis (RPR ir TPHA tyrimai): Sifilis yra pavojingas negimusiam kūdikiui.
• ŽIV tyrimas: ŽIV užsikrėtusi nėščioji gali užkrėsti savo kūdikį.
• Hepatitas B tyrimas (HbsAG, Anti-Hbs, Anti-Hbcore): Hepatito B infekcija nėščiajai gali būti perduodama per kraują ir skysčius.
• Raudonukės tyrimas (antikūnų tyrimas): Raudonukės virusas pasižymi stipriu teratogeniniu poveikiu.
• Toksoplazmozės tyrimas (antikūnų tyrimas): Nėštumo metu susirgus toksoplazmoze, liga gali sukelti vaisiaus apsigimimą.
• Citomegalo viruso (CMV) tyrimas (antikūnų tyrimas): Vaisius ir naujagimis užsikrečia virusui patekus per placentą.
• Lytiškai plintančių ligų tyrimai (gonorėja, chlamidiozė, ureaplazma, mikoplazma, Trichomonas vaginalis): Šios ligos gali būti perduodamos nėštumo metu.
• B grupės beta hemolizinis streptokokas (BGS) pasėlis: BGS yra pagrindinis ankstyvo naujagimių sepsio ir meningito sukėlėjas.

Kraujo krešėjimo sistemos pokyčiai nėštumo metu

Nėštumas yra hiperkoaguliacinė būklė, tai tarsi moters paruošimas gimdymui, kad nenukraujuotų. Nėštumo metu padidėja krešėjimo faktorių (VII, VIII, IX, X, XII ir von Willebrando faktoriaus), plazmos fibrinogeno koncentracija kraujyje, o plazmos fibrinolizinis aktyvumas sumažėja. Krešėjimas vyksta intensyviau, dėl to padidėja giliųjų venų trombozės ar kitų su krešėjimu susijusių būklių rizika. Įtariant giliųjų kojų venų trombozę ar plaučių arterijos trombemboliją, atliekamas D-dimerų tyrimas. Žinoma, kad nėštumo metu D-dimerų koncentracija kraujyje padidėja, tačiau kiekvieną nėštumo trimestrą D-dimerų koncentracija padidėja apie 39 proc. nuo įprastinės normos ribos, taigi III nėštumo trimestrą D-dimerų koncentracija būna didžiausia.

Kada ir kaip atliekami tyrimai?

Rekomenduojama pasirodyti odontologui pirmojo nėštumo trimestro metu, kad galėtų įvertinti burnos ertmės būklę. Gliukozės tolerancijos mėginys (GTM) atliekamas pirmo apsilankymo metu. Jeigu moters Rh D neigiamas (Rh (-), o vyro Rh D teigiamas (Rh (+), atliekamas Rh antikūnų nustatymas netiesioginiu Kumbso metodu. Tyrimas kartojamas 27-28 sav. Bendras šlapimo tyrimas gali būti atliekamas nuo 24+0 nėštumo savaitės. Sifilis - gana lengvai plitianti liga, todėl visos nėščios moterys kuo anksčiau nėštumo metu turėtų atlikti tyrimus, skirtus sifiliui diagnozuoti. ŽIV užsikrėtusi nėščioji gali užkrėsti šia liga savo kūdikį. Rekomenduojamas toms, kurios turi lytiškai plintančių ligų rizikos veiksnių. Siūlomas atlikti 25 metų ir vyresnėms nėščiosioms, jeigu nebuvo atliktas 3 metų laikotarpyje. Atliekamas nėštumo pradžioje. 11-13 sav. ir 14-22 sav. Atliekant pirmąjį tyrimą įvertinama rizika kūdikiui gimti su Dauno ir Edvardso Sindromais, antrąjį įvertina riziką kūdikiui gimti su Dauno ir Edvardso sindromais, nervinio vamzdelio pažeidimu. Jei chromosomų patologija rizika padidėjusi, skiriama amniocentezė. Tai diagnostinė procedūra, kurios metu, stebint ultragarsu, duriama plona adata per moters gimdos sienelę ir paimama vaisiaus vandenų. Choriono gaurelių biopsija (CGB) atliekama nuo 10-11-osios iki 13 (+ 6 d.) nėštumo savaitės. Ši procedūra skirta nustatyti arba atmesti vaisiaus chromosomų anomalijas ar kitas genų ligas. Raudonukės tyrimas atliekamas iki 13 sav. antikūnų (IgG ir IgM) tyrimą iš kraujo. Jei tyrimo rezultatas neigiamas, patariama pakartoti 24 sav. Nerekomenduojama visas nėščiąsias tirti dėl citomegalo viruso ar toksoplazmozės. Veiksmingiausia laikytis profilaktinių priemonių. Hepatito B infekcija nėščiajai gali būti perduodama per kraują ir skysčius. Šis tyrimas atliekamas kiekvieno vizito metu ultragarso aparato doplerio arba kardiotokografo pagalba. Rekomenduojama judesius pradėti vertinti nuo 26 nėštumo savaitės. Prieš kai kuriuos kraujo tyrimus kaip gliukozės tyrimą, lipidogramos, kepenų fermento tyrimą, kai kurių vitaminų ir kai kurių mineralų tyrimus rekomenduojama nevalgyti 8-12 valandų. Prieš kraujo tyrimus rekomenduojama nerūkyti bent 10-12 valandų, nekramtyti gumos, 48 val. rekomenduojama nevartoti vitaminų ir papildų. Nevartoti alkoholio bent 24 valandas prieš kraujo tyrimus. Negerti kavos 8-12 valandas prieš kraujo tyrimus. Išgerti reguliariai vartojamus vaistus pvz. Kraujo spaudimą matuotis reikėtų ramybės būsenoje, 10 - 15 min. ramiai pasėdėjus. Prieš matuojantis kraujo spaudimą reikėtų palaukti bent 30 minučių po maisto, rūkymo, sporto, alkoholio, kofeino vartojimo. Jeigu atliktų tyrimų rezultatai neatitinka normų, reikėtų kreiptis į gydytoją dėl konsultacijos, įvertinimo ir tolimesnių rekomendacijų. Makšties pasėlis imamas 35-37 nėštumo savaitę.

Fiziologiniai kraujo rodiklių pokyčiai nėštumo metu

Nėščiosios organizme kraujo plazmos padidėja apie 45-50 proc., besilaukiančioms dvynukų - net iki 60 proc. (apie 1,5 l cirkuliuojančio kraujo tūrio), eritrocitų - apie 20-30 proc. Kadangi didėja cirkuliuojančio kraujo tūris, auskultuojant širdį galima išgirsti sistolinį ūžesį ar trečią širdies toną, ir tai nėra patologinis požymis. Dėl netolygaus kraujo plazmos ir eritrocitų kiekio pasiskirstymo nėščiosioms būdinga fiziologinė anemija (stebima mažesnė hemoglobino koncentracija), sumažėja kraujo klampumas (žemesnė hematokrito koncentracija). Nėščiųjų anemija diagnozuojama, kai I ir III nėštumo trimestre hemoglobino koncentracija būna mažesnė nei 110 g/l, o II trimestre - mažesnė nei 105 g/l. Jeigu nėštumo metu hemoglobino nemažėja arba net didėja, tai lyg pirmasis įspėjamasis ženklas, kad reikėtų pagalvoti apie preeklampsiją. Po gimdymo praėjus 6 savaitėms, fiziologinė anemija įprastai išnyksta, taip pat ir cirkuliuojančio kraujo tūris per 6-12 savaičių po gimdymo sugrįžta į buvusį kiekį. 8-10 nėštumo savaitę eritrocitų padaugėja ir iki nėštumo pabaigos padidėja apie 20-30 proc., jeigu moters organizme yra pakankamas kiekis geležies. Leukocitų nėštumo metu fiziologiškai padaugėja, ypač neutrofilų sąskaita (fiziologinis stresas). Didėjant nėštumo trukmei, didėja ir leukocitų kiekis. Manoma, kad tai vyksta dėl padidėjusio estrogenų ir kortizolio kiekio. Neutrofilų padaugėja, nes nėštumo metu sumažėja neutrofilų apoptozė. Jų chemotaksis ir fagocitinis aktyvumas yra sumažėjęs dėl inhibuojamųjų faktorių nėščios moters serume. Leukogramoje gali būti mielocitų, metamielocitų, nėštumo metu tai nėra patologijos požymis, tai rodo aktyvų kraujo čiulpų atsaką į padidėjusią eritropoetino gamybą nėštumo metu. Taip pat fiziologiškai leukocitų kiekis didėja gimdant (stresinė situacija) ir ankstyvuoju laikotarpiu po gimdymo (kelias dienas po jo), gali pasiekti net iki 30 000/μl. Praėjus 4-6 savaitėms po gimdymo, leukocitų kiekis grįžta į normą. Limfocitų kiekis I ir II nėštumo trimestrą sumažėja ir padidėja III trimestrą. Būdinga monocitozė, ypač I trimestrą, tačiau ji mažėja didėjant nėštumo trukmei. Monocitų ir limfocitų santykis yra labai padidėjęs. Trombocitų kiekis normos atveju nėštumo metu nekinta arba sumažėja nedaug, padidėjimas yra retas. Trombocitų kiekis sumažėja dėl hemodiliucijos, padidėjusio trombocitų sunaudojimo. Norma - 140-300x10e9/l. Apie 5 proc. nėščiųjų būna saikingai sumažėjęs trombocitų kiekis. Gestacinė trombocitopenija - tai nedidelis asimptomis trombocitų kiekio sumažėjimas, atsiradęs III trimestrą, kai pacientė prieš nėštumą neturėjo trombocitopenijos, ji savaime praeina po gimdymo. Trombocitų kiekis turi būti >70x10e9/l, apie 1/3 nėščiųjų būna 130-150x10e9/l. Trombocitų kiekis normalizuojasi po gimdymo praėjus 2-12 savaičių.

Pagrindiniai praktikoje kepenų funkciją atspindintys rodikliai yra bendrasis bilirubinas, aspartatamino transferazė (AST), alanininė transaminazė (ALT), šarminė fosfatazė (ŠF). Bendrasis bilirubino kiekis viso nėštumo metu yra mažesnis nei ne nėščios moters. Manoma, kad tokie pokyčiai vyksta dėl hemodiliucijos. AST ir ALT yra svarbiausi diagnozuojant kepenų ligas. AST ir ALT aktyvumo pokyčiai nėštumo metu išlieka prieštaringi. Keletas tyrimų pastebėjo nedidelį AST ir ALT padidėjimą III nėštumo trimestrą, tačiau dauguma tyrimų rodo, kad AST ir ALT aktyvumas nesikeičia, išlieka toks pat kaip ir ne nėščių moterų. Vadinasi, padidėjus AST ar ALT virš normos ribų, tikslingas detalesnis ištyrimas. ŠF padidėja nėštumo metu (apie 2-4 kartus), ypač III nėštumo trimestrą. Padidėjimas siejamas ne tik su kepenų ŠF sintetinės funkcijos padidėjimu, bet labiau su placentos ŠF suintensyvėjusia gamyba. III nėštumo trimestrą taip pat padidėja kaulų ŠF sintezė ir padidėjęs kiekis išlieka iki 6 savaičių po gimdymo, todėl nėščioms moterims netikslin­ga tirti ŠF nėštumo metu, įtariant nėščiųjų cho­lestazę.

Įtariant uždegimą, klinikinėje praktikoje įprasta atlikti C reaktyviojo baltymo (CRB) tyrimą. Daugelio tyrimų rezultatai parodė, kad sveikų nėščių moterų CRB kiekis kraujyje yra didesnis nei ne nėščių moterų. Taip yra dėl to, kad pats nėštumas sukelia nedidelį sisteminį uždegiminį atsaką. CRB yra ūminės fazės baltymas, kuris gaminamas kepenyse kaip atsakas į placentos prouždegiminius citokinus, ypač į IL-6 ir TNF-α. Tyrimuose aprašoma, kad didžiausias galimas CRB kiekis nėštumo metu yra iki 20 mg/l, esant didesniam kiekiui, jau reikia galvoti apie infekciją.

Nėštumo metu dėl hormonų pokyčių (padidėjusio progesterono ir aldosterono kiekio), vaisiaus išskiriamų produktų, šlapimtakių suspaudimo didėjant gimdai, didėjant cirkuliuojančiam kraujo tūriui vyksta pokyčiai ir šlapimo išskyrimo sistemoje. Glomerulų filtracijos greitis (GFG) padidėja iki 50 proc., o tai rodo apie suaktyvėjusią inkstų funkciją. Padidėjus GFG, suaktyvėja šlapalo ir kreatinino išskyrimas pro inkstus, todėl kraujo plazmoje jų kiekis sumažėja.

Genetiniai tyrimai nėštumo metu

Genetiniai tyrimai - tai medicininiai tyrimai, kuriais siekiama nustatyti, ar vaisius turi tam tikrų genetinių arba chromosominių sutrikimų. Šie sutrikimai gali būti paveldimi iš tėvų arba atsirasti staiga, spontaniškai vaisiaus vystymosi metu. Svarbu atkreipti dėmesį, kad neinvaziniai genetiniai tyrimai dažniausiai nereiškia diagnozės. Jie parodo riziką arba galimybę tam tikram sutrikimui, todėl teigiami rezultatai dar nereiškia, kad vaisius serga. Moters amžius virš 35 metų yra viena iš indikacijų atlikti genetinius tyrimus. Tai vienas moderniausių ir saugiausių tyrimų, kuris yra atliekamas jau nuo 10 nėštumo savaitės. Tyrimas remiasi laisvos vaisiaus DNR, esančios motinos kraujyje, analize. Tyrimo privalumas - labai mažas klaidų tikimybės procentas ir visiškas saugumas vaisiui. Šių tyrimų duomenys analizuojami kartu su moters amžiumi ir svoriu, kad būtų įvertinta Dauno ir kitų sindromų rizika. Gali būti atliekama anksčiau nei amniocentezė - dažniausiai tarp 11-13 savaitės. Tai invazinis tyrimas, kurio metu per gimdos kaklelį arba pilvo sieną paimamas placentos audinio mėginys. Tai invazinis tyrimas, kuris yra atliekamas nuo 15-16 nėštumo savaitės. Jo metu į pilvo ertmę įvedama adata ir paimamas vaisiaus vandenų mėginys. Svarbu paminėti, kad kartais ir „normalūs“ tyrimų rezultatai negarantuoja, kad kūdikis gims visiškai sveikas. Genetiniai tyrimai nėštumo metu turi aiškių privalumų, tačiau kartu jie kelia ir tam tikrų iššūkių. Pirmiausia, šie tyrimai leidžia labai anksti, dar nėštumo pradžioje, nustatyti rimtas vaisiaus sveikatos problemas. Sprendimas atlikti genetinius tyrimus - asmeninis ir priklauso nuo kiekvienos šeimos vertybių, įsitikinimų bei medicininių rekomendacijų.

tags: #kaip #tinkamai #ivertinti #nescios #moters #laboratorinius

• Rizika nėštumo metu: sifilis
• Eucerin apsauga nuo saulės
• Vadovas apie gyvybės užsimezgimą
• Sveikas įprotis vaikams
• suprasti hCG