Ultragarsinis tyrimas, dažniau vadinamas tiesiog echoskopija, yra neinvazinis ir vienas pagrindinių tyrimų nėštumo metu, leidžiantis įvertinti vaisiaus raidą, augimą ir būklę, ar nėra jokių nukrypimų nuo įprastos nėštumo eigos. Medicinos diagnostikos ir gydymo centro gydytoja akušerė-ginekologė Daiva Keršulytė pranešime žiniasklaidai pasakoja apie ultragarsinius vaisiaus tyrimus - kada ir kodėl jie atliekami, ką parodo ir kas nutinka, kai ultragarso aparato ekrane pamatoma nukrypimų nuo įprastų normų?
Pasak gydytojos akušerės-ginekologės D. Keršulytės, vaisiaus ultragarsinis tyrimas, dar vadinamas vaisiaus echoskopija, - tai neinvazinis tyrimas ultragarso, kitaip tariant, itin aukšto, žmogaus ausiai negirdimo, dažnio bangomis, kurios atsimušusios į organizmo audinius sukuria grafinį vaizdą ir leidžia apžiūrėti įvairius vidaus organus. Ultragarsas yra vaizdo gavimo technologija, kuri žymiai palengvina nėštumo stebėjimą ir leidžia aiškiai nustatyti visas negimusio kūdikio vystymosi problemas. Ultragarsinis tyrimas - pagrindinis neinvazinis tyrimo metodas, plačiai naudojamas nėščiųjų sveikatos priežiūroje.
Ultragarsinis tyrimas, dažniau vadinamas tiesiog echoskopija, yra neinvazinis ir vienas pagrindinių tyrimų nėštumo metu, kuomet mes įvertiname vaisiaus raidą, augimą, būklę. Ultragarsinis tyrimas yra neinvazinis ir vienas pagrindinių tyrimų nėštumo metu, leidžiantis įvertinti vaisiaus raidą, augimą ir būklę, ar nėra jokių nukrypimų nuo įprastos nėštumo eigos. Taip pat jo dėka galima pastebėti negimdinį nėštumą, kai apvaisinta kiaušialąstė vystosi ne gimdos ertmėje, o už jos ribų - tai gali būti pavojinga ne tik moters sveikatai, bet ir gyvybei.
„Kalbant apie nėštumo metu atliekamus ultragarso tyrimus, pirmiausia jie leidžia diagnozuoti patį nėštumą, patikslinti jo laiką ir numatomą gimdymo datą, stebėti, kaip vystosi ir auga vaisius, pastebėti galimus raidos sutrikimus ir išsiaiškinti, ar reikalingi papildomi tyrimai“, - pasakoja gydytoja.
Ultragarsinių tyrimų tipai ir metodai
Pasak jos, ginekologijoje ultragarsiniai tyrimai gali būti atliekami dvejopai: transabdominaliniu būdu, kai ultragarso daviklis vedamas pilvo paviršiumi, ir transvaginaliniu - kai specialios formos daviklis įvedamas per makštį. „Įprastai nėštumo metu atliekama transabdominalinė echoskopija, išskyrus atvejus, kai tyrimas atliekamas ankstyvoje nėštumo stadijoje, iki 9-10 savaitės, ir transabdominaliniu būdu dar nesimato, kartais ir 11-13 nėštumo savaitę, kai echoskopiją per pilvo sieną atlikti sudėtinga. Transvaginaline echoskopija matuojamas ir gimdos kaklelio ilgis“, - paaiškina D. Keršulytė.
Transvaginalinė (vaginalinė) echoskopija. Daviklis įvedamas į nėščiosios makštį. Tyrimas padeda nuodugniai apžiūrėti gimdą ir kiaušides. Paprastai transvaginalinė echoskopija atliekama tik nėštumo pradžioje (iki 12 sav.). Vėliau atliekama echoskopija per pilvo sienelę. Nėštumo metu atliekamas makšties ultragarsas nedaro jokios žalos nei būsimos mamos, nei vaisiaus sveikatai, jei tik jis atliekamas tinkamoje įstaigoje ir pas specialistus. Makšties ultragarsas, kuris yra itin saugi procedūra, yra naudinga procedūra, nes leidžia anksti įsikišti į galimas tiek motinos, tiek vaisiaus sveikatos problemas.
Transabdominalinė echoskopija. Tai echoskopija, atliekama per nėščiosios pilvo sieną. Nėštumo metu svarbu įvertinti ir mamos sveikatos būklę, pavyzdžiui, apžiūrėti gimdą, jos priedus, kiaušides. Gali prireikti apžiūrėti ir gimdos kaklelį, ar nėra jokių pakitimų.
Pastaruosius kelerius metus plačiai kalbama apie 3D ir net 4D vaisiaus echoskopiją. Paklausta, ką reiškia šie skaičiai, gydytoja paaiškina: „2D - tai įprasta dvimatė echoskopija, kai ultragarso aparato ekrane ar pateiktoje nuotraukoje matomas nespalvotas dvimatis vaizdas. 3D jau leidžia sudaryti erdvinį trimatį vaizdą, kai ekrane galima stebėti ir vaisiaus veido bruožus, 4D - tai iš kelių atskirų 3D vaizdų sudarytas vienas klipas, tarsi filmukas.“
2D echoskopija - tai paprasčiausia daugelyje klinikų atliekama echoskopija, skirta diagnostikai. 3D echoskopija ypatinga tuo, kad spalvotas vaizdas matomas trimatėje erdvėje ir yra kur kas aiškesnis, ryškesnis, lyginant su tradicine 2D echoskopija. 4D echoskopijos metu kadrai, gauti iš 3D echoskopijos, sujungiami į vientisą klipą, todėl galima matyti, kaip vaisius gimdoje juda. Viso vaikelio nuotrauka ir video nėštumo pradžioje (18-20 sav.) 3D / 4D echoskopu matyti, kaip vaisius spardosi - jis jau gali vartytis, judinti kojytes, rankytes, pirštukais liesti veidą, juos čiulpti. Vaikelio veiduko nuotraukos nėštumo pabaigoje (26-32 sav.) 3D ultragarso tyrimu yra aiškiai matomi realūs vaikelio veido bruožai, daromos 3D nuotraukos ir video įrašai. Tokie pasimatymai sukelia mamai ir šeimos nariams ypatingą artumo ir susipažinimo jausmą.
Kauno klinikose mes turime visą aparatūrą, reikalingą 2D, 3D ir 4D tyrimams.
Kaip atskira echoskopijos rūšis gali būti išskiriamas ir doplerinis tyrimas, kurio metu galima stebėti tam tikrų sričių vaisiaus kraujotaką. Atskira echoskopijos rūšis - doplerinis tyrimas. Jį atliekant stebima tam tikros srities kraujotaka. Spalvotas ultragarsas yra kitokia procedūra nei išsamus ultragarsas ir gali būti atliekamas nuo pirmojo trimestro. Kadangi spalvotas ultragarsas daugiausia nustato širdies ir kraujagyslių problemas, kai kurių nėštumų metu spalvoto doplerio nereikia. Vaisiams, kuriems širdies ritmo sutrikimas nustatomas atliekant įprastinius patikrinimus arba kurių gyvybiškai svarbioms funkcijoms gresia pavojus, spalvotas ultragarsas gali būti atliekamas gydytojo specialisto nuomone tinkamomis datomis.
Nėštumo metu atliekama ir kita svarbi procedūra - išsamus ultragarsas. Detalus ultragarsinis taikymas nėštumo metu atliekamas siekiant detaliai stebėti kūdikio sveikatos būklę ir vystymąsi. Įprastų patikrinimų metu atliekami ultragarsiniai tyrimai padeda vizualizuoti bendras kūdikio fizines ypatybes, tačiau atliekant įprastinius ultragarsinius tyrimus kūdikio organai detaliai neanalizuojami. Atliekant detalias ultragarso procedūras, aiškiai matomi kūdikio vidaus ir išorės organai, o procedūros metu iškyla tokie klausimai, kaip organuose nėra trūkumų, ar organai atlieka savo funkcijas, ar vidiniai ir išoriniai organai yra proporcingi kiekvienam. Išsamus ultragarsas taip pat gali anksti nustatyti kūdikio fizinę ar psichinę anomaliją. Vienas iš labiausiai pageidaujamų detalaus ultragarso metodų yra spalvoto doplerio procedūra.
Kada ir kiek echoskopijų reikia atlikti nėštumo metu?
Remiantis bendromis rekomendacijomis normaliai besivystančio nėštumo metu, kai nėra kitų indikacijų (mamos ar vaisiaus sveikatos sutrikimų), atliekamos dvi privalomos planinės echoskopijos.
- 11-13 nėštumo savaitę (+ 6 dienos): patikslinamas nėštumo laikas ir numatomas gimdymo terminas, stebimas ir įvertinamas vaisiaus stuburas, galūnės, galvos išsivystymas. Šios echoskopijos metu taip pat matuojama vaisiaus sprando vaiskuma kaip atrankinis genetinis parametras, siekiant įvertinti galimą Dauno sindromo riziką. Sprando vaiskumos matavimas atliekamas visoms besilaukiančioms moterims, nepriklausomai nuo jų amžiaus.
- 18-20 nėštumo savaitę: vertinama vaisiaus kūno sandara - ar nėra organų vystymosi ydų, įvertinami augimo rodikliai, širdies darbas. Taip pat vertinama placentos prisitvirtinimo vieta, vaisiaus vandenų kiekis. Šiuo laikotarpiu atliekamos echoskopijos metu gali būti nustatoma ir vaisiaus lytis, jei jo padėtis leidžia tai padaryti.
Papildomai 41 nėštumo savaitę atliekama ir 3D echoskopija, jei moteris iki tol nepagimdė, matuojamas vaisiaus vandenų kiekis. Šiuo laikotarpiu tyrimas atliekamas vertinant vaisiaus pernešiojimo riziką, sprendžiant dėl tolesnės nėštumo eigos.
Pagal LR sveikatos apsaugos ministerijos informaciją, šis tyrimas reikalingas bent du kartus per nėštumą. Pirmojo nėštumo laikotarpio ultragarsinė patikra turėtų būti atlikta 11-13 sav., o antrojo nėštumo laikotarpio ultragarsinė patikra įprastai atliekama šiek tiek vėliau, apie 18-20 nėštumo sav., kai vaisius būna paaugęs, jau yra susiformavusi jo anatomija ir tyrimo metu gydytojas gali pamatyti bei įvertinti, ar vaisiui viskas gerai, ar nėra jokių matomų pakitimų. Ultragarsinis tyrimas pagal Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro įsakymą, būtinai atliekamas du kartus: 11-14 ir 18-20 nėštumo savaitę. Per pilvo sienelę, dažniausiai įprastiniu 2D echoskopu gydymo įstaigose. Vertinama placenta, vaisiaus dydis ir būklė (galima smulkiai apžiūrėti vaisiaus vidaus organus), judesiai, vandenų kiekis. Šiuo laiku tiksliausiai pasakoma, ar nėra apsigimimo, ar vidaus organų struktūra normali, kokia vaisiaus lytis.
Vis dėlto gydytoja D. Keršulytė atkreipia dėmesį, jog kiekvienas nėštumas stebimas ir vertinamas labai individualiai. Atsižvelgiant į kiekvieną atskirą atvejį, be privalomų planinių ultragarsinių tyrimų, dažnai skiriamos papildomos echoskopijos, siekiant atidžiau stebėti būsimos mamos ir vaisiaus sveikatą. „Tyrimų dažnumui įtakos gali turėti įvairios būklės, tokios kaip gestacinis diabetas ar nėščiųjų mažakraujystė ir kitos“, - sako gydytoja akušerė-ginekologė.
Nėštumo metu vaisius gimdoje ultragarsu tiriamas įprastai 2-3 kartus. Esant poreikiui ultragarso pagalba gali būti paimama biopsija detalesniam ištyrimui.
Geriausia, kai ultragarsinis tyrimas yra atliekamas iškart - 5-7 nėštumo savaitę. Tai leidžia įsitikinti, jog gemalinė pūslytė yra gimdoje ir joje užsimezgęs embrionas, galime matyti pulsuojančią širdelę, nes pasitaiko atvejų, kai pūslytė, deja, būna tuščia.“
Ultragarsiniam tyrimui specialiai ruoštis nereikia - tik atvykti pas gydytoją akušerį ginekologą paskirtu laiku. Iš pradžių nėščioji supažindinama su tuo, ką tyrimo metu stebėsime. Taip pat skatiname moteris užduoti joms kilusius klausimus tyrimo metu, o mes stengiamės kaip galime išsamiau į juos atsakyti.
Egzistuoja įsitikinimas, kad siekiant kuo aiškesnio vaizdo ekrane, iki echoskopijos likus 2-3 d. reikėtų gerti daugiau nei įprasta skysčių. Manoma, kad tuomet amniono skystis pašviesės, taps skaidresnis, taigi bus matomas aiškesnis vaizdas.
Ankstyvoji echoskopija: kada ji reikalinga?
Neretais atvejais atliekamas ir vadinamasis ankstyvasis ultragarsinis tyrimas - nuo 5 nėštumo savaitės - panašiai tokiu metu, kai moteris pastebi pranykusias menstruacijas, o atliktas nėštumo testas parodo teigiamą rezultatą. Šio tyrimo tikslas - visų pirma patikslinti patį nėštumo faktą, stebėti, ar vaisius prisitvirtino ne už gimdos ribų, patikslinti nėštumo laiką.
Pasak gydytojos, nesant indikacijų, šis tyrimas nėra būtinas, bet vis dėlto labai svarbus tuomet, kai atsiranda kraujavimas, jaučiamas skausmas apatinėje pilvo dalyje ar viename šone - tokie simptomai gali rodyti, kad nėštumas vystosi ne taip, kaip turėtų. Taip pat ankstyva echoskopija gali būti skiriama tuomet, kai moters sveikatos istorijoje yra buvę persileidimų, negimdinis nėštumas ar įtariamas daugiavaisis nėštumas, šeimos istorijoje yra daugiavaisio nėštumo atvejų.
Echoskopiją ankstyvuoju nėštumo periodu reikėtų atlikti ir pastebėjus kraujo iš makšties bei pajutus skausmą pilvo apačioje.
Nustatomas nėštumas. Atliekamas nuo 3 nėštumo savaitės (kai gemalas jau yra gimdoje). Daviklis įvedamas į makštį, procedūra neskausminga. Tyrimu patvirtinama, ar nėštumas gimdoje, matoma, kur prisitvirtino būsimoji placenta, stebimas širdelės plakimas.
Pats pirmasis vizitas pas ginekologą-akušerį turėtų būti suplanuotas iki 12 nėštumo savaitei. Tačiau didžioji dalis nėščiųjų pirmąjį vizitą pas specialistą planuoja netrukus po to, kai nustatomas nėštumo faktas, o tai įvyksta maždaug nuo val. Pats pirmasis apsilankymas paprastai būna ilgiausias ir gali trukti iki valandos. Paties pirmojo ultragarsinio tyrimo tikslas - visų pirma nustatyti, ar moteris tikrai nėščia.
Vis dėlto, šios taisyklės galioja tik visiškai sveikoms, neturėjusioms jokių komplikuotų nėštumų moterims. „Jeigu moteris yra sveika, neturi jokių gretutinių ligų ir jaučiasi gerai, ją prižiūrėti gali ir patyrusi akušerė arba šeimos gydytojas. Jie, įvertinę jos būklę, paskirs kito susitikimo laiką - iš viso nėštumo laikotarpiu jų gali būti 7-10. Reikėtų nepamiršti, jog jeigu turite jau anksčiau diagnozuotų ligų, vertėtų apsilankyti pas jus gydančius specialistus, informuoti juos, jog esate nėščia. Tai yra itin svarbu, nes gali prireikti koreguoti jums paskirtą gydymą - mažinti vaistų dozes ar juos pakeisti kitais, kad kūdikio laukimo laikotarpiu nekiltų jokių komplikacijų ir nėštumas būtų sklandus“, - teigia S.
Kada svarbu skubėti kreiptis į gydytoją?
Didelę patirtį turinti gydytoja akušerė-ginekologė Daiva Keršulytė sako, kad esant normaliai nėštumo eigai pakanka planinių ultragarsinių tyrimų ir būtinybės atlikti juos dažniau nėra. Vis dėlto pasitaiko situacijų, kuomet, užuot laukus suplanuoto vizito, reikia nedelsiant kreiptis į gydytoją ir atlikti tyrimus.
„Bene akivaizdžiausias signalas - kraujavimas arba kraujingos išskyros, ypač pirmąjį nėštumo trimestrą. Ne tik kraujavimas, bet ir tepimas kraujingomis išskyromis, rausvos ar rusvos išskyros, kuriose galima įtarti esant kraujo, nėra normalu ir reikia, kad gydytojas nedelsiant ištirtų. Tokiu atveju atliekama ir echoskopija, leidžianti įvertinti, kaip vystosi vaisius, kokios galimos kraujavimo priežastys. Tas pats pasakytina ir apie kraujavimą vėlesniu nėštumo laikotarpiu - tokiu atveju ultragarsinis tyrimas padeda įvertinti gimdos kaklelio ilgį, placentos padėtį ir būklę, paties vaisiaus būklę“, - sako D. Keršulytė ir atkreipia dėmesį, jog svarbu kreiptis į gydytoją ir jaučiant skausmą apatinėje pilvo dalyje, prasidėjus gimdos susitraukimams. Tokiu atveju svarbu įvertinti galimo persileidimo ar priešlaikinio gimdymo riziką.
Pasak gydytojos, vėlesniu nėštumo laikotarpiu svarbu sekti vaisiaus judesius. Jų sumažėjimas signalizuoja, kad būtina kreiptis į gydytoją, atlikti ultragarsinį vaisiaus ir kitus papildomus tyrimus, kurie padėtų diagnozuoti vaisiaus būklę.
Echoskopiją ankstyvuoju nėštumo periodu reikėtų atlikti ir pastebėjus kraujo iš makšties bei pajutus skausmą pilvo apačioje.
Ką parodo ultragarsinis tyrimas, jei aptikta pakitimų?
Gydytoja akušerė-ginekologė D. Keršulytė pasakoja, kad apie 50 proc. vaisiaus vystymosi sutrikimų nustatoma planinės echoskopijos 18-20 nėštumo savaitę metu. Tuomet galima pastebėti galimas stuburo, galvos smegenų, virškinimo sistemos, inkstų patologijas, širdies ydas, galūnių vystymosi sutrikimus.
„Vis dėlto svarbu žinoti, kad tiek dėl paties ultragarso aparato tikslumo, tiek dėl tyrimo specifikos vaisiaus echoskopijos patikimumas nėra šimtaprocentinis. Tai labai svarbus tyrimas, leidžiantis laiku pastebėti galimus nuokrypius ar sutrikimus, tačiau net ir pastebėjus nukrypimus nuo vadinamųjų normų dar nereiškia, kad diagnozė bus patvirtinta - tam skiriami papildomi tyrimai: genetiniai ir kt.“, - paaiškina gydytoja.
Pasak jos, tai pasakytina ir apie 11-13 nėštumo savaitę atliekamą sprando vaiskumos matavimą. „Kai sprando vaiskumos išmatavimai viršija normą, daroma prielaida dėl galimos Dauno sindromo rizikos, mat Dauno sindromą turinčių vaisių sprando vaiskuma dažnai yra storesnė. Vis dėlto ultragarso tyrimo duomenys nėra galutiniai - tai ženklas, jog reikalingas išsamesnis ištyrimas. Tokiu atveju atliekamas genetinis tyrimas, kuriuo patvirtinami arba paneigiami įtarimai dėl Dauno sindromo“, - sako D. Keršulytė.
Antrosios echoskopijos, atliekamos 18-20 nėštumo savaitę, metu nustatoma daugiau kaip 50 proc. vaisiaus vystymosi sutrikimų.
Nustatytos tam tikros vaisiaus būklės yra reguliariai stebimos, nes vieno tyrimo, norint įvertinti rezultatų dinamiką, neužtenka. Pavyzdžiui, nėštumo eigoje gydytojui gali kilti įtarimas, kad vaisius yra per mažas arba per didelis - tuomet ultragarsiniai tyrimai yra atliekami dažniau, norint sekti vaisiaus augimo dinamiką.
„Mūsų pagrindinė užduotis yra laiku pamatyti apsigimimus, ypač nesuderinamus su gyvybe, apie tai informuoti tėvus ir, prireikus, nukreipti pacientes tolimesniam ištyrimui“, - apie ne tik džiaugsmą keliančius vizitus pasakoja S.
Kiekvienas ultragarsinis tyrimas turi tam tikrą tikslą. Jei pacientė atvyko, jog būtų įvertinta vaisiaus raida, tai tiriame jo raidą, vertiname visas anatomines struktūras. Šio tyrimo metu galime pamatyti tam tikrą vaisiaus raidos ydą. Tai gali būti širdies patologija, smegenų patologija ar kitos. Dažnai tokias pastebėtas raidos ydas reikia patikslinti, pavyzdžiui, atliekant vaisiaus magnetinio rezonanso tyrimą.
Pirmojo ir antrojo nėštumo trečdalio metu mes tiriame ir vertiname vaisiaus chromosominių anomalijų žymenis. Juos radę, diskutuojame su šeima dėl tolesnės nėštumo priežiūros. Jei vaisiui nustatoma tam tikra patologija, labai svarbi tampa gimdymo vieta. Konsultacijos metu aptariame, kur šis naujagimis turėtų gimti - ar Kauno Perinataliniame centre, ar Vilniaus.
Atliekant ultragarsinius tyrimus, dažniausiai mes patvirtiname, kad nėštumo eiga yra sklandi.
Ultragarsinė įranga vis tobulėja, o ir ekrane matomas vaizdas tampa vis ryškesnis, tačiau echoskopija nėra 100 proc. patikimas tyrimo metodas. Pastebėję tam tikrus nuokrypius nuo standartų, gydytojai pasiūlys atlikti pakartotinį ultragarso tyrimą ar kitokio pobūdžio tyrimus infekcinėms ar genetinėms ligoms diagnozuoti.
Kai kuriuose moksliniuose tyrimuose prieita prie išvados, kad echoskopija didesnį pavojų gali kelti nėštumo pradžioje, ilgėjant tyrimo trukmei. Tai gali būti susiję su didesne persileidimo ar nesivystančio nėštumo rizika. Dar vienas kontrargumentas, kodėl echoskopinio tyrimo nereikėtų atlikti pernelyg dažnai - ultragarso bangų poveikis. Aukšto dažnio garso bangos sklinda per audinius - odą, raumenis ir makšties gleivinę, o kitą bangų dalį sugeria motinos ir vaisiaus audiniai. Daugelyje straipsnių buvo paplitęs teiginys, kad vaisius echoskopijos metu girdi labai didelį garsą, lyginamą su metro traukinių ar kylančių lėktuvų skleidžiamu garsu.
Nors tie, kurie turi problemų su detaliu ultragarsu, kartais labai baiminasi, nemažą dalį anomalijų galima išspręsti nėštumo metu imantis atsargumo priemonių. Todėl, norint anksti diagnozuoti problemas, itin svarbu atlikti išsamų ultragarsą tinkamu laiku.
Išsamus ultragarsas nėštumo metu yra tarp temų, į kurias šeimos kartais kreipiasi įtariai. Ypač išsamios ultragarso kainos nėštumo metu gali sukelti klausimų, ar ši programa tikrai reikalinga. Išsami ultragarso procedūra yra nepaprastai svarbi, nes ji duoda didelę naudą ir yra viena iš procedūrų, kurios turėtų būti taikomos visoms besilaukiančioms mamoms. Svarbiausi procedūros privalumai yra šie: Detalaus ultragarso dėka gimdoje aptinkami vaisiai su organų trūkumu ar nepakankamumu. Ar kūdikis turės psichikos negalią, ar ne, atskleidžia išsamios ultragarso procedūros. Širdies ir kraujagyslių sveikatos sutrikimus nesunkiai galima pastebėti detaliu ultragarsu, taip užtikrinant vaisiaus gyvybinių funkcijų apsaugą.
Perinatologijos specialistai nustato, kada atlikti išsamų ultragarsinį tyrimą nėštumo metu. Kad išsamus ultragarsas duotų tikslius rezultatus, vaisius turi viršyti tam tikrą lygį gimdoje, o jo organai turi būti pakankamai išsivystę, kad prietaisas galėtų juos matyti. Todėl idealu atlikti išsamų ultragarsinį tyrimą nuo 18 iki 23 savaičių.
Be galo svarbu nevėluoti atliekant detalų ultragarsą. Norint, kad procedūra būtų atlikta sveikai, rekomenduojama parinkti tokias datas, kuriose būtų galima aiškiai nustatyti ir galimas problemas, bei įsikišti. Todėl rekomenduojama, kad detalus ultragarsas nebūtų ilgesnis nei 23-25 savaitės.
Ir el. Med.dr. Doc. med. dr. Med. dr. Med.dr. Med.dr. Med.dr.
tags: #kada #ultragarsas #parodo #nestuma
