Rezus konflikto, arba rezus izoimunizacijos, situacija kyla, kai moters kraujo grupė yra rezus neigiama (Rh-), o vaisiaus - rezus teigiama (Rh+). Tai reiškia, kad moters organizme nėra rezus D antigeno, kuris yra vaisiaus kraujyje. Šis antigenas motinos organizmui yra svetimas, todėl gali sukelti imuninį atsaką. Toks nesuderinamumas kelia pavojų vaisiui, ypač vėlesnių nėštumų metu.
Žmonių kraujas skiriamas į keturias pagrindines grupes (0, A, B, AB) ir dar du tipus pagal rezus (Rh) faktorių: teigiamą (Rh+) ir neigiamą (Rh-). Rezus faktorius yra baltymas (antigenas), esantis ant raudonųjų kraujo kūnelių (eritrocitų). Pavojus kyla tuomet, kai mamos kraujo grupė yra rezus neigiama, o tėčio - teigiama. Tokiu atveju yra 50% tikimybė, kad vaikas paveldės teigiamą rezus faktorių.
Kai motinos kraujas yra rezus neigiamas, o vaisiaus - rezus teigiamas, nėštumo ir gimdymo metu vaisiaus kraujas, patekęs į motinos kraujotaką, gali sukelti imuninę reakciją. Tai įvyksta todėl, kad svetimas baltymas (rezus faktorius) motinos organizmui yra naujas ir neįprastas. Kilusi imuninė reakcija pradeda kovoti prieš „svetimkūnį“ ir atakuoja vaisiaus eritrocitus. Nėštumo metu atliekami specialūs tyrimai, siekiant nustatyti, ar motinos organizmas nėra įjautrintas, t. y., ar nėra susidariusių antikūnų prieš „svetimą“ baltymą.
Rezus konflikto priežastys ir pasekmės
Rezus konflikto priežastys ir rizikos veiksniai, didinantys vaisiaus ir naujagimio hemolizinės ligos riziką, apima:
- Ankstesnius gimdymus, savaiminius persileidimus, nėštumo nutraukimus, negimdinius nėštumus, cezario pjūvio operacijas, kraujo perpylimus.
- Išorinį vaisiaus apsukimą gimdoje, priešlaikinį placentos atsidalijimą, kraujavimą, invazines procedūras nėštumo metu (vaisiaus kraujo ar vandenų paėmimą tyrimams).
Iš motinos kraujo į vaisių patekę antikūnai sukelia raudonųjų kraujo kūnelių (eritrocitų) irimą, vadinamą hemolize. Tuomet vaisiaus kraujyje mažėja šių kraujo elementų, ryškėja mažakraujystė (anemija). Eritrocitų irimo produktai skatina kraujodaros židinius, todėl padidėja kepenys ir blužnis, o kraujyje padaugėja jaunų eritrocitų formų. Dėl padidėjusio kraujagyslių pralaidumo, poodyje ir kūno ertmėse kaupiasi skystis, sutrinka širdies veikla. Labai sunkiais atvejais gali išsivystyti ascitas (skysčių susikaupimas pilvaplėvės ertmėje), hidroperikardas (skysčių susikaupimas širdyje), arba vaisius gali gimti negyvas.
Hemolizinės ligos simptomai gali būti:
- Anemija (mažakraujystė): Vaisiaus ir naujagimio odos ir gleivinių blyškumas, prastas apetitas, tankus kvėpavimas.
- Gelta: Vaisiaus vandenų, virkštelės pageltimas, naujagimio odos ir gleivinių pageltimas, ryškiai padidėjusios kepenys ir blužnis. Didelis bilirubino kiekis kraujyje gali sukelti smegenų pažeidimą (bilirubininę encefalopatiją), mieguistumą, vangumą, traukulius ar komą.
- Vandenė: Dėl anemijos ir deguonies stygiaus (hipoksijos) gali kilti vaisiaus vidaus organų pažeidimai, kvėpavimo ir širdies veiklos nepakankamumas, skysčių kaupimasis audiniuose.
Diagnostika ir prevencija
Nėštumo metu motinos ir vaiko organizmas yra viena biologinė sistema, kurią jungia placenta. Tačiau kartais vaisiaus eritrocitai gali prasiskverbti pro placentos barjerą. Kai vaisiaus rezus faktorius yra teigiamas, o motinos - neigiamas, jos organizme susidaro antikūnai, kurie naikina Rh+ eritrocitus ne tik motinos, bet ir vaisiaus kraujyje. Pirmo nėštumo metu motinos kraujyje antikūnų susidaro mažai ir jie paprastai vaisiaus nepažeidžia. Tačiau antikūnų aktyvumas didėja su kiekvienu nėštumu, nesvarbu, ar jie baigiasi gimdymu, ar yra nutraukiami.
Kad būtų išvengta hemolizinės ligos, moteriai pastojus nustatoma jos kraujo grupė. Jeigu nėščiosios kraujo grupė yra rezus neigiama, tiriamas antikūnų kiekis kraujyje. Jei antikūnų nėra, 28-ąją nėštumo savaitę suleidžiama anti-D imunoglobulino. Ši procedūra yra nemokama ir prieinama kiekvienai nėščiajai Lietuvoje. Jei rezus neigiamą faktorių turinčiai moteriai gimsta rezus teigiamą faktorių turintis naujagimis, jai pakartotinai suleidžiamas anti-D imunoglobulinas. Jis skirtas sunaikinti į motinos kraujotaką patekusias kūdikio kraujo ląsteles su teigiamu rezus faktoriu, taip užkertant kelią antikūnų susidarymui.
Taikant imunoprofilaktiką, nėščiųjų imunizacijos rizika sumažėja iki 0,2 proc. Jei nėščiosios kraujyje nustatomi antikūnai, tuomet imunoprofilaktika tampa neefektyvi, ir moteris siunčiama į perinatologijos centrą (pvz., Kauno ar Vilniaus klinikas) detalesniam stebėjimui ir gydymui.
Rezus faktoriaus neturinčioms nėščiosioms, kurių kraujyje nerandama antikūnų, taikoma imunoprofilaktika: 28 nėštumo savaitę ir per 24-72 valandas po gimdymo (jei naujagimis turi Rh faktorių) į raumenis suleidžiama 300 μg anti-Rh imunoglobulino. Jis neutralizuoja į motinos kraujotaką patekusius vaisiaus eritrocitus, turinčius Rh faktorių, todėl antikūnai nespėja pasigaminti. Vienkartinė imunoprofilaktika taip pat būtina po nėštumo nutraukimo, savaiminio persileidimo, negimdininio nėštumo, išorinio vaisiaus apsukimo, intervencinių procedūrų nėštumo metu.
Lietuvoje yra puikiai sutvarkyta perinatalinė pagalba. Net ir mažiausioje poliklinikoje gydytojai akušeriai ginekologai žino, kad esant rizikingam nėštumui, moteris turi atvykti į perinatalinį centrą. Kiekvienai nėščiajai nustatoma kraujo grupė ir jos rezus faktorius. Remiantis nėščiųjų priežiūros protokolu, jei moters kraujo grupė yra rezus neigiama ir nustatomas antikūnų titras, rodantis, jog kraujyje jau yra antikūnų, moteris siunčiama į perinatologijos centrą. Jei moters kraujyje antikūnai nenustatomi, tuomet moteris sėkmingai prižiūrima gydymo įstaigoje pagal gyvenamąją vietą.
Rh nesuderinamumas nėštumo metu | NCLEX valdymas | Rhogam Shot nėštumo apžvalga
Gydymas ir priežiūra
Jei nėštumo metu nustatoma, kad moters kraujyje yra antikūnų prieš rezus antigeną, jie tiriami kartą per mėnesį nuo 20 nėštumo savaitės. Antikūnų kiekiui didėjant, atliekama amniocentezė - vaisiaus vandenų tyrimas, siekiant nustatyti bilirubino koncentraciją ir įvertinti hemolizinės ligos sunkumą. Vaisiaus būklė taip pat tiriama ultragarsu, vertinama jo kraujotaka.
Jei matoma, kad mažakraujystė progresuoja ir nėštumo trukmė nėra didelė (vaisius dar neišnešiotas), tuomet perpilamas kraujas vaisiui dar jam esant gimdoje. Kraujo perpylimai vaisiui Lietuvoje atliekami dviejuose perinataliniuose centruose (Kaune ir Vilniuje). Jei nėštumo pabaigoje atsiranda vaisiaus mažakraujystės požymiai, vaisiaus kraujo perpylimo gimdoje neatliekame.
Esant lengvo laipsnio vaisiaus pažeidimui, amniocentezė kartojama po 3 savaičių, gimdymas numatomas laiku. Esant vidutinio sunkumo hemolizinei ligai, tyrimai kartojami po 2 savaičių. Jei bilirubino kiekis nedidėja, gimdymas numatomas 37-38 nėštumo savaitę. Bilirubino koncentracijai didėjant, elgiamasi kaip sunkios hemolizinės ligos atveju.
Esant sunkiai hemolizinei ligai, atliekamas kraujo perpylimas gimdoje esančiam vaisiui. Jis kartojamas kas 7-10 dienų, ir gimdymas numatomas 34-35 nėštumo savaitę. Jei tyrimų rezultatai prastėja, gali būti keliomis savaitėmis paankstinamas gimdymas jį skatinant arba atliekant cezario pjūvio operaciją.
Ši priežiūra moteriai nesukelia papildomo diskomforto, nes atliekami tik neinvaziniai tyrimai. Nors mitų apie rezus konflikto grėsmes vis dar pasitaiko, svarbu žinoti, kad šiuolaikinė medicina leidžia sėkmingai valdyti šią situaciją ir užauginti sveiką vaisių. Daugiau nei prieš du dešimtmečius buvo išrastas vaistas, vadinamas anti-RH(D) imunoglobulinu, kuris žymiai sumažino imunizacijos riziką.
Nėra mokslinių įrodymų, kad persileidimas būtų tiesiogiai susijęs su rezus faktoriaus neatitikimu. Atvejų, kai nerekomenduojama pastoti, pasitaiko itin retai, paprastai tik tuomet, jei moteris, kurios Rh (-), jau pagimdė kelis Rh (+) vaikus ir laiku nesikreipė į gydytojus, nebuvo taikyta profilaktika.
