Susidūrimas su sunkumais norint susilaukti vaiko yra jautri ir neretai skaudi patirtis daugeliui porų. Pasaulyje statistiškai su vaisingumo problemomis susiduria reikšminga dalis porų (kartais nurodoma, kad maždaug viena iš šešių ar septynių). Svarbu suprasti, kad nevaisingumas yra poros, o ne vien moters ar vyro problema, o šiuolaikinė medicina gali pasiūlyti įvairių pagalbos būdų. Vienas iš tokių būdų - embriono įkėlimas, kuris yra svarbus pagalbinio apvaisinimo (PA) procedūrų etapas.
Pagal medicininį apibrėžimą, pora laikoma nevaisinga, jeigu gyvendama reguliarų lytinį gyvenimą ir nenaudodama kontracepcijos priemonių, nepastoja per vienerius metus. Jeigu moteris yra vyresnė nei 35 metų arba yra žinomų rizikos veiksnių (pvz., nereguliarios mėnesinės, buvusios ginekologinės operacijos ar uždegimai, taikytas onkologinis gydymas), į gydytojus rekomenduojama kreiptis nelaukiant vienerių metų, o maždaug po 6 mėnesių nesėkmingų bandymų pastoti.
Kas yra embrionas ir embriologija?
Žmogaus embrionu yra vadinamas organizmas nuo apsivaisinusios kiaušialąstės iki 8 vystymosi savaitės, kuomet embrionas tampa žmogaus vaisiumi ir įgauna žmogui būdingą pavidalą. Tačiau, pagalbinio apvaisinimo procedūrų ribose embrionas yra 2 - 8 nediferencijuotų ląstelių organizmas.
Vaisingumo klinikos neįsivaizduojamos be pagalbinio apvaisinimo laboratorijos ir joje dirbančių embriologų. Nuo jų profesionalumo ir kruopštumo dažnai priklauso, ar moters kūne užsimegs nauja gyvybė.
Kaip vyksta apvaisinimas ir embriono vystymasis?
Kaip įprastai, taip ir gydymo metu, reikalingos lytinės ląstelės. Kiaušialąstės yra gaunamos kiaušidžių punkcijos metu, o spermatozoidai - iš spermos mėginio. Jeigu spermoje spermatozoidų nėra, yra nustatyta azoospermija, daliai atvejų spermatozoidai gali būti gaunami iš sėklidžių. Nei kiaušialąstės, nei spermatozoidai nėra dirbtinai sukuriami.
Tam, kad kiaušialąstė galėtų būti apvaisinta, užtenka ją patalpinti į terpę, kurioje būtų šimtas tūkstančių spermatozoidų. Mes tai ir padarome. Kitaip sakant, jeigu moters organizme spermatozoidai neranda kelio pas kiaušialąstę, ar jiems netinka ją supanti aplinka, tai laboratorijoje mes sukuriame kiaušialąstės ir spermatozoido pasimatymą.
Beveik pusę atvejų mes neturime šimtų tūkstančių reikiamo judrumo spermatozoidų. Kartais turime tik pavienius spermatozoidus. Tokiu atveju embriologas turi atrinkti morfologiškai taisiklingus, pačius judriausius bei fiziologiškai subrendusius spermatozoidus. Iš jų vieną, visais atžvilgiais geriausią, plona adatėle, mikroskopo, mikromanipuliatoriaus ir, pageidautina, hyalurono rūgšties pagalba, įterpti jį į kiaušialąstę, tai yra atlikti intracitoplazminę spermatozoido injekciją (ICSI).
Visa tai yra atliekama ta pačią dieną, kuomet yra gaunamos lytinės ląstelės. Sekančią dieną yra tikrinamas kiaušialąsčių apsivaisinimas. Apsivaisinusi kiaušialąstė yra vadinama zigota.
Zigotos turi būti kruopščiai įvertinamos. Netrukus zigota pradeda dalintis ir sekančią dieną ji tampa dvejų, vėliau keturių ląstelių embrionu. Pagrindiniai kriterijai yra ląstelių skaičius vertinimo parą, dydžio vienodumas ir fragmentacija. Fragmentai - tai pašaliniai dariniai, susidaryti gali dėl dešimčių priežasčių, jeigu jų yra daug, tolimesnės embriono vystymosi prognozės yra nepalankios. Šie kriterijai yra įvertinami balais, nuo 1 (žemiausias balas) iki 4 (aukščiausias balas). Idealiu atveju antrą parą embrionas bus keturių ląstelių dydžio, jo ląstelės bus vienodos, o fragmentacija nebūdinga, taip embrionas bus pažymėtas 4(4/4). Gali būti, kad trečią parą embrionas bus aštuonių ląstelių dydžio, tai yra labai geras rodiklis, jo ląstelės bus lygios, tačiau būdinga nedidelė fragmentacija, tokiu atveju poros embrionas bus pažymėtas 8(4/3). Kritinis lytinių ląstelių, zigotų ir embrionų įvertinimas viso proceso metu priklauso nuo embriologo.
Į moters gimdą gali būti patalpinami ne tik aštuonių, bet ir keturių ląstelių embrionai. Gana dažnai embrionai yra auginami ir ilgiau, iki blastocistos stadijos. Susiformavusi blastocista nedelsiant turi būti perkeliama į gimdą, nes kitu atveju, neturėdama kur implantuotis, ji žūsta. Jeigu ji yra gimdoje - sėkmės atveju implantuojasi. Auginant embrionus iki blastocistos stadijos yra atrenkami patys stipriausi embrionai, nes ne visi embrionai pasiekia šią vystymosi stadiją, dalis embrionų nustoja vystytis 2-3 parą. Jei susiformuoja daugiau blastocistų, nei perkeliama į moters gimdą, jos užšaldomos.
Pagalbinio apvaisinimo procedūros
Pagalbinio apvaisinimo procedūros (ART - Assisted Reproductive Technology) yra medicininiai metodai, padedantys pastoti. Taikant šiuos būdus, pasaulyje gimė daugiau nei milijonas vaikų.
Pagrindiniai pagalbinio apvaisinimo metodai yra du:
Intrauterininė inseminacija (IUI)
Tai paprastesnis ir pigesnis pagalbinio apvaisinimo metodas. Procedūra: Ovuliacijos metu specialiai laboratorijoje paruošta (pagerinta, koncentruota) vyro ar donoro sperma plonu kateteriu suleidžiama tiesiai į moters gimdą. Indikacijos: Lengvo laipsnio vyro nevaisingumas (sumažėjusi spermatozoidų koncentracija ar judrumas, bet vis dar pakankamas apvaisinimui); gimdos kaklelio problemos; imuninis nesuderinamumas; neaiškios kilmės nevaisingumas. Sąlygos: Būtini pratekami moters kiaušintakiai ir pakankamas kiekis judrių spermatozoidų po paruošimo. Ovuliacija gali būti natūrali arba stimuliuota vaistais. Efektyvumas: Sėkmės tikimybė vienam ciklui yra palyginti nedidelė, vidutiniškai siekia apie 10-15%.
Apvaisinimas mėgintuvėlyje (IVF - In Vitro Fertilization)
Tai sudėtingesnis, brangesnis, bet ir gerokai efektyvesnis pagalbinio apvaisinimo metodas. Procedūra apima kelis etapus:
- Kiaušidžių stimuliacija: Moteriai skiriami hormoniniai vaistai, kad kiaušidėse subręstų ne vienas, o keliolika folikulų su kiaušialąstėmis. Stimuliacijos eiga stebima ultragarsu ir hormonų tyrimais.
- Kiaušialąsčių aspiracija (punkcija): Kai folikulai pasiekia reikiamą dydį, suleidžiamas galutinio kiaušialąsčių subrendimo vaistas, o po maždaug 36 valandų atliekama trumpa procedūra, kurios metu per makštį specialia adata išpunktuojami folikulai ir išsiurbiamas jų turinys su kiaušialąstėmis.
- Apvaisinimas laboratorijoje: Surastos kiaušialąstės laboratorijoje sujungiamos su specialiai paruošta vyro ar donoro sperma. Gali būti taikomas klasikinis IVF (sperma tiesiog įlašinama prie kiaušialąsčių) arba ICSI metodas (vienas spermatozoidas specialia mikroadata įšvirkščiamas tiesiai į kiaušialąstę).
- Embrionų auginimas: Apvaisintos kiaušialąstės (zigotos, vėliau - embrionai) kelias dienas (dažniausiai 3-5) auginamos specialiomis sąlygomis inkubatoriuje. Jų kokybė nuolat vertinama.
- Embrionų perkėlimas: Vienas ar keli geriausios kokybės embrionai plonu kateteriu perkeliami į moters gimdą.
- Laukimas ir testas: Po 10-14 dienų atliekamas kraujo ar šlapimo nėštumo testas.
- Embrionų šaldymas: Likę geros kokybės embrionai gali būti užšaldomi (vitrifikuojami) ir saugomi ateities bandymams.
Indikacijos IVF procedūrai: Nepratekami ar pažeisti kiaušintakiai; sunki endometriozė; sunkus vyro nevaisingumas; nesėkmingas gydymas kitais metodais; neaiškios kilmės nevaisingumas; genetinė preimplantacinė diagnostika; būtinybė naudoti donoro ląsteles.
Sąlygos IVF sėkmei: Galimybė stimuliuoti kiaušides; sveika gimda, galinti išnešioti nėštumą; esantys spermatozoidai; moters amžius (sėkmė labai mažėja virš 40-42 metų). Efektyvumas: IVF sėkmės rodikliai yra labai individualūs ir priklauso nuo daugelio veiksnių, ypač nuo moters amžiaus.
Embriono įkėlimo skaičius: vienas ar keli?
Embriono įkėlimo skaičius yra vienas iš svarbiausių veiksnių, lemiančių sėkmę po pagalbinio apvaisinimo procedūrų. Tačiau šis klausimas yra sudėtingas ir reikalauja individualaus požiūrio, atsižvelgiant į moters amžių, embrionų kokybę ir kitus veiksnius.
Anksčiau buvo įprasta į gimdą perkelti kelis embrionus, siekiant padidinti nėštumo tikimybę. Tačiau tai taip pat padidina daugiavaisio nėštumo riziką, kuris yra susijęs su didesne komplikacijų rizika motinai ir kūdikiams. Šiuo metu vis labiau rekomenduojama rinktis vieno embriono perkėlimą (angl. Single Embryo Transfer, SET), ypač jaunesnėms moterims su geros kokybės embrionais. Vieno embriono perkėlimas sumažina daugiavaisio nėštumo riziką, tačiau ar tai sumažina bendrą nėštumo tikimybę? Tyrimai rodo, kad atrinkus geros kokybės embrionus ir perkėlus vieną embrioną, nėštumo tikimybė gali būti panaši arba tik šiek tiek mažesnė, nei perkėlus kelis embrionus. Tačiau, atsižvelgiant į sumažėjusią daugiavaisio nėštumo riziką, SET laikomas saugesniu ir labiau pageidaujamu pasirinkimu.
Embrionų kokybė yra labai svarbi sėkmingam implantacijai ir nėštumo vystymuisi. Geros kokybės embrionai turi didesnę tikimybę implantuotis ir išsivystyti į sėkmingą nėštumą. Jei embrionų kokybė yra prastesnė, gydytojas gali rekomenduoti perkelti du embrionus, siekiant kompensuoti sumažėjusią kiekvieno embriono implantacijos tikimybę. Tačiau net ir tokiu atveju reikia atidžiai įvertinti daugiavaisio nėštumo riziką.
Moters amžius yra vienas iš svarbiausių veiksnių, lemiančių sėkmę po pagalbinio apvaisinimo procedūrų. Su amžiumi mažėja kiaušialąsčių kokybė, todėl mažėja ir embrionų kokybė bei implantacijos tikimybė. Vyresnėms moterims (virš 35 metų) gali būti rekomenduojama perkelti du embrionus, siekiant padidinti nėštumo tikimybę. Tačiau vyresnėms moterims taip pat padidėja daugiavaisio nėštumo rizika, todėl sprendimas turi būti priimamas individualiai, atsižvelgiant į visus rizikos ir naudos veiksnius.
Ep 109 Your Embryo Transfer: What to Expect and Tips for Success
LSMU KK RMC tyrimas dėl embriono įkėlimo
Justinos Stasiulytės atliktas retrospektyvusis tyrimas LSMUL KK Reprodukcinės medicinos centre (RMC) nagrinėjo embriono įkėlimo rezultatus 2020-2021 metais. Tyrimo tikslas buvo nustatyti biocheminių ir nesivystančių nėštumų/savaiminių persileidimų pirmajame nėštumo trečdalyje dažnį po pagalbinio apvaisinimo procedūrų.
Tyrimo metodika
Tiriamąją grupę sudarė 2020-2021 metais dėl nevaisingumo gydytos moterys, kurioms po pagalbinio apvaisinimo į gimdą įkelti švieži arba atšildyti embrionai. Įtraukimo kriterijai: žmogaus chorioninio gonadotropino koncentracija 9-10 dieną po procedūros nustatyta didesnė nei 10 U/l. Atmetimo kriterijai: atvejai, kai 9-10 tą dieną po procedūros neatliktas hCG tyrimas, diagnozuotas ektopinis nėštumas, atliktas nėštumo nutraukimas pagal medicinines indkacijas. Kiekvienas embriono įkėlimo į gimdą ciklas vertintas kaip „atvejis“. Tiriamieji atvejai pagal gydymo baigtis suskirstyti į tris grupes: I gr. - biocheminiai nėštumai, II gr. - pirmojo nėštumo trečdalio nėštumo nutrūkimai, III gr. - gimdymai. Išanalizuoti ir palyginti sociodemografiniai veiksniai ir klinikinės anamnezės ypatumai, laboratorinių procedūrų rodikliai.
Tyrimo rezultatai
Tyrimas parodė, kad biocheminių ir pirmojo nėštumo trečdalio nėštumo nutrūkimų dažnis po pagalbinio apvaisinimo procedūrų, atliktų 2020 - 2021 metais LSMU KK RMC gydytoms moterims, buvo 17,7 proc. (n = 32) ir 23,8 proc. Tiriant biocheminių ir pirmojo nėštumo trečdalio nėštumo nutrūkimų sociodemografinius veiksnius ir klinikinės anamnezės ypatumus nustatyta, jog vyro amžius yra vienintelis statistiškai reikšmingas kintamasis (p mažiau 0,05). Nei vienas biocheminių ir pirmojo nėštumo trečdalio nėštumo nutrūkimų laboratorinis rodiklis nebuvo statistiškai reikšmingas. Taikant dvinarę logistinę regresinę analizę nustatyta, jog moterims, kurioms diagnozuotas pirminis nevaisingumo tipas, biocheminio nėštumo šansas yra mažesnis, nei esant toms, kurioms diagnozuotas antrinis nevaisingumas (p = 0,035). Nustatyta, kad didėjant nevaisingumo trukmei, nėštumui savaime nutrūkti pirmajame nėštumo trečdalyje šansas mažėja, lyginant su gimdymo kategorija (p = 0,030).
Tyrimo išvados
Po atliktų pagalbinio apvaisinimo procedūrų, 2020 - 2021 metais LSMU RMC, biocheminiai nėštumai nustatyti 17,7 proc., nėštumo nutrūkimai pirmajame trečdalyje 23,8 proc. atvejų, kai po PA procedūrų ankstyvoji hCG koncentracija daugiau 10 U/l. Vyrų amžius diagnozavus biocheminius nėštumus ir pirmojo trečdalio nėštumo nutrūkimus statistiškai reikšmingai nesiskyrė, tačiau nutrūkus nėštumams pirmajame trečdalyje partneriai buvo reikšmingai vyresni, nei gimdymų atvejais. Kiti sociodemografiniai ir klinikinės anamnezės veiksniai biocheminių ir savaime nutrūkusių nėštumų grupėje statistiškai reikšmingai nesiskyrė. Tirtieji laboratoriniai rodikliai, tokie kaip perkeltų embrionų tipas, blastomerų skaičius (D3) embrione, embrionų (D3) fragmentacija, blastocistų kokybė, menstruacinis ciklas, kuriame buvo perkelta atšaldyta blastocista po OPU, statistiškai reikšmingai nesiskyrė biocheminių ir pirmojo nėštumo trečdalio nutrūkimų atvejais. Prognozuojant biocheminį nėštumą po PA procedūrų, nustatyta, kad statistiškai reikšmingas veiksnys yra nevaisingumo tipas, prognozuojant pirmojo trečdalio nėštumo nutrūkimą - nevaisingumo trukmė.
