Pilvo negalavimai - viena dažniausių, tačiau anaiptol ne paprasčiausi išnarpliojamų vaikų (ir suaugusiųjų) sveikatos problemų, visame pasaulyje kasdien priverčianti nejuokais sunerimti milijonus tėvų.
Žarnų invaginacija - klastinga liga
Atvykus vienam kūdikiui su spazminiais skausmais atrodė, kad viskas yra aišku, panašu į infekcinį uždegimą, padidėjusių limfmazgių sukeltą skausmą, tačiau čiuopdamas pailgą darinį pilve suklusau, nes nedažnai galima užčiuopti invaginaciją. Echoskopija tai patvirtino, pacientą hospitalizavome ir gydėme vaikų chirurgijos skyriuje. Šiandien straipsnyje rašysiu apie žarnų invaginaciją, dėl kurios dažniausiai hospitalizuojami jauniausi pacientai, o dažnai tėvai nebūna girdėję apie tokią patologiją ir nežino, kada galima įtarti šią būklę.
Žarnų invaginacija - tai būklė, kai paprastai tariant žarna įlenda į žarną. Įsivaizdavimui galime paimti kojinę, kuri dalimi įsimauna į tolimesnę kojinės dalį, tuomet nei kojos įkiši, nei patogu nešioti. Taip pat ir su žarnomis, nes atsiradus žarnų invaginacijai atsiranda simptomai, žarnynas negali atlikti savo funkcijos.
Kam gresia žarnų invaginacija?
Dažniausiai diagnozuojama 6-36 mėnesių amžiaus vaikams ir yra dažniausia žarnų nepraeinamumo priežastis tokiame amžiuje. Berniukams šiek tiek dažniau nei mergaitėms. 60% proc. pacientų yra kūdikiai, o 80-90 proc. jaunesni nei 2 metų amžiaus. Apie 10 proc. pacientų vyresni nei 5 metų, o tik 1 proc. kūdikiai iki 3 mėnesių laiko. Vyresniems ir suaugusiems pasireiškia labai retai, tačiau tuomet turi aiškią atsiradimo priežastį.
Priežastys
Vaikams dauguma atvejų nerandama aiškios priežasties, tai yra vadinama ideopatine žarnų invaginacija, dažniausiai 3 mėn. - 5 m. amžiaus vaikų grupėje. Tik vienam iš keturių vaikų galima rasti aiškią priežastį, kodėl tai išsivystė. Per 90 procentų atvejų įvyksta, kai plonoji žarna įsispraudžia į storąją žarną, o dažniausios identifikuotos priežastys yra susijusiu su sezoninėmis ligomis pvz. virusiniu gastroenteritu, 30 proc. pacientų serga arba sirgo virusinėmis ligomis prieš atsirandant invaginacijai. Keliuose tyrimuose aprašomas stiprus ryšys su adeno virusu (Vietnamo ir Australijos populiacijose). Virusinė infekcija gali sukelti limfoidinio audinio išvešėjimą, kurio gausu vaikų žarnynuose. Tai gali suveikti, kaip esminis aspektas žarnų invaginacijos išsivystymui. Išvešėjęs limfoidinis audinys gali sukelti ir kitų ligų: kirmėlinės ataugos ar žarnyno limfmazgių uždegimą, tačiau šiame straipsnyje ne apie tai. Dešimtadalį atvejų priežastis gali būti ir bakterinė žarnyno infekcija. Žarnų invaginacija gali atsirasti dėl Mekelio divertikulo, žarnų polipo, duplikatūros, naviko, hematomos ar kraujagyslinės malformacijos. Taip pat sergant tokiomis ligomis kaip cistinė fibrozė, celiakija, Krono, Henochi-Shonleino ligos yra didesnės tikimybė invaginacijos išsivystymui.
Anksčiau žarnų invaginacija buvo siejama su skiepais, tiksliau su rotaviruso vakcina, nes pirmieji RotaShield skiepai turėjo koreliaciją su dažnesniu invaginacijos dažniu, tačiau jie nebenaudojami ir rinkoje šių skiepų neberasite nuo 1999 metų. Naujausi tyrimai rodo, kad rotaviruso skiepai nėra susiję su žarnų invaginacija ir skiepytiems kūdikiams išlieka ta pati tikimybė išsivystyti šiai patologijai nei neskiepytiems. Minėti tyrimai su Vietnamo ir Australijos populiacijomis taip pat paneigė invaginacijos ryšį su skiepais nuo rotaviruso ir polioviruso.
Senesnėse knygose būdavo rašoma, kad žarnų invaginacija yra susijusi su naujo maisto įvedimu kūdikiams, ko tikriausiai negalima atmesti ir dabar. Aiškinama, kad netinkamai, tai yra per greitai ar ne laiku įvedant naują maistą kūdikiams sutrinka žarnų peristaltika, todėl didesnė invaginacijos rizika. Rekomenduojama kūdikiams įvedinėti naują maistą tinkamu laiku pagal rekomendacijas ir pradėti nuo nedidelio kiekio, po truputį didinant porcijas.
Simptomai
Per pirmąjį budėjimą atvykę tėvai su kūdikiu skundėsi, kad vaiką kankina pilvo skausmai, pilve čiuopiamas apvalus darinys, o išmatos tamsios ir gleivingos. Tokia tipinė simptomų triada pasireiškia tik 15 proc. pacientų. Staigus, stiprus, spazminis, priepuolinis skausmas yra pirmasis simptomas, priepuoliai kartojasi kas 15-20 min. ir tarp jų vaikas gali jaustis visiškai normaliai, todėl lengva sumaišyti su paprastu žarnyno uždegimu. Skausmo priepuolių metu vaikas stipriai verkia, lenkia kojas prie pilvo. Kartais pilvo dešinėje pusėje galima užčiuopti volelį ar apvalų darinį. Dažnai po pirmųjų skausmo priepuolių vaikas vemia, pirmiausia skrandžio turiniu, o po to progresuojant nepraeinamumui - tulžimi. Pusei vaikų išmatose stebima aiškaus kraujo priemaišų, dar ketvirtadaliui galima rasti slapto kraujo. Daliai pacientų išmatose stebima kraujo su gleivėmis. Priepuoliai tampa stipresni ir dažnesni, tarp jų vaikas tampa vangesnis.
Diagnostika ir gydymas
Kartais žarnų invaginacija diagnozuojama atsitiktinai atliekant pilvo ertmės organų echoskopiją, nors jokių simptomų nėra. Tuomet dažniausiai invaginacija išnyksta savaime. Po šios diagnozės pacientai yra sekami, stebimi vaikų chirurgijos skyriuje, taikomos konservatyvios priemonės. Daliai pacientų invaginacija išnyksta, bet jei simptomai sunkėja, invaginatas išlieka, pacientams atliekamas invaginato atstatymas oru ar vandeniu bendroje nejautroje. Šie metodai sėkmingi 70-85 proc. pacientų, o po tokio atstatymo, kai nereikia pjūvio, dešimtadaliui pacientų invaginacija pasikartoja, pusei jų per pirmąsias 72 valandas. Po šių metodų taikymo išliekant invaginacijai indukuotina operacija, laparotomija ar esant galimybei laparoskopija. Visgi paskutiniu metu Vilniuje operuojami 1-2 pacientai per metus.
Kitos žarnyno ligos vaikams
Sutrikus kūdikio ar vaiko virškinimui, tėvams kyla pačių įvairiausių klausimų, pavyzdžiui, kokie klinikiniai požymiai rodo, kad prasidėjo disbakteriozė? Kaip ji diagnozuojama? Ką daryti, jei kūdikis iš tiesų susirgo?
Disbakteriozė
Disbakteriozė yra žarnyno mikrobiotos (mikroorganizmų visumos) disbalansas. Vis dažniau pripažįstama, kad sveikas žarnynas yra svarbus geros tiek suaugusiųjų, tiek ir vaikų sveikatos veiksnys. Kiekvieno žmogaus organizmas yra sudarytas iš labai sudėtingos sinchroniškai veikiančios sistemos. Žarnynas - taip pat ne išimtis. Jame susiformavusi mikroflora atlieka daugybę svarbių funkcijų, pavyzdžiui, išskiria pieno rūgštį ir daugybę kitų medžiagų, reikalingų žarnyno gleivinės apsaugai, imuninės sistemos stimuliacijai, vitamino K sintezei, kovai su patogeniniais mikroorganizmais ir t. Gerosios bakterijos padeda virškinti maistą, įsisavinti maisto medžiagas, palaiko imuninę sistemą. Esant tam tikroms sąlygoms ir aplinkybėms, žarnyno mikroflora gali būti išbalansuojama: tuomet ir išsivysto disbakteriozė (disbiozė). Beje, svarbus faktas, kurį būtinai turite žinoti: disbakteriozė nėra liga. Žarnyno disbakteriozė signalizuoja apie žarnyno mikrobiotos - įvairių mikroorganizmų bendruomenės, gyvenančios virškinimo trakte - disbalansą.
Disbakteriozę gali sukelti:
- Pirmosios gyvenimo dienos ir mėnesiai.
- Antibiotikų ir kitų vaistų vartojimas.
- Mityba.
- Persirgtos ligos.
- Aplinkos veiksniai.
- Imuniteto sutrikimai (disfunkcija).
- Elgesio ir neurologiniai sutrikimai.
- Odos ligos.
Šiais laikais disbakteriozės nustatymo metodų yra daugybė. Pats populiariausias būdas - bakteriologiniai išmatų tyrimai. Gydymas gali apimti probiotikus, prebiotikus, tinkamą mitybą ir kuo retesnį antibiotikų vartojimą. Kai tik įmanoma, išbandykite alternatyvius gydymo būdus, o gydymą antibiotikais taikykite tik kraštutiniais atvejais. Kūdikių ir vaikų patiriamo streso mažinimas taip pat svarbus.
Žarnyno rotacijos sutrikimai
Žarnyno rotacijos sutrikimai - tai patologija, sutrikdanti pirminės gemalo vystymosi stadijos žarnyno formavimąsi. Sutrikus žarnyno rotacijai, atsiranda užsisukimas - gyvybei pavojinga būklė, dažniausiai pasireiškianti kūdikiams ir vaikams kaip įgimta patologija, sukelianti įvairių komplikacijų: žarnyno nepraeinamumą, žarnų nekrozę ar net peritonitą ir mirtį. Ši patologija yra grėsminga gyvybei, todėl būtina tiksli ir ankstyva jos diagnostika bei tinkamas gydymas. Tačiau ankstyva diagnostika yra sudėtinga, nes pradžia besimptomė, vėliau sunku traktuoti pakitusį naujagimio, kūdikio, vaiko elgesį.
Žarnyno užsisukimas gali vystytis sutrikus žarnų formavimuisi ir yra įgimta patologija: žarnos dalis apsisuka kartu su pasaitu apie skersinę ašį. Tačiau gali būti ir įgyta (antrinė): nėra žarnyno rotacijos sutrikimų, tačiau dėl pilvo ertmės patologijos, dažniausiai dėl sąaugų, fiksuotos žarnos pasisuka apie naujai susidariusią ašį. Užsisukti gali bet kuri virškinamojo trakto dalis: skrandis, plonoji žarna, gaubtinės žarnos skersinė dalis, akloji bei riestinė žarna.
Patologijos kliniką lemia užsisukimo laipsnis: dalinis ar visiškas, pagrindinis simptomas - skausmas, todėl naujagimiai ir kūdikiai neramūs, vyresni vaikai skundžiasi išplitusiu pilvo skausmu. Kitas svarbus simptomas - vėmimas. Svarbiausi diagnostiniai tyrimai yra rentgenologijos ir kompiuterinės tomografijos, kiti naudojami labiau diferencinei diagnostikai arba vertinant bendrą organizmo būklę. Pagrindinis gydymas - chirurginė intervencija, tačiau šiandien vis dar diskutuojama, kurie chirurginiai metodai geriausi. Esant ūmiai klinikai, žarnų nekrozei ir perforacijai, rekomenduojama laparoskopija, nesant ūmios klinikos ir stabiliems ligoniams - endoskopiniai metodai: atliekama užsisukusios žarnos dekompresija, atsukimas ir fiksavimas.
Ūminis gastroenteritas (ŪGE)
Ūminis gastroenteritas (ŪGE) - sindromas, kuriam būdingas viduriavimas [išmatų konsistencijos sumažėjimas (jos tampa skystos ar vandeningos) ir/ar padažnėjęs tuštinimasis (3 ar daugiau kartų per 24 val.)] su ar be karščiavimo ir vėmimo. Viduriavimo diagnostikai išmatų konsistencijos pasikeitimas palyginus su buvusia prieš ligą yra svarbesnis nei tuštinimosi dažnis. ŪGE sukėlėjas nustatomas 45-75% ligonių. Europoje vaikai iki 3m. amžiaus ŪGE serga 0,5-2 kartus per metus ir dažniausiai virusinės kilmės. Ilgą laiką rotavirusinė infekcija buvo dažniausia ŪGE hospitalizavimo priežastis, tačiau pradėjus skiepyti kūdikius nuo šio susirgimo ryškiai sumažėjo sergančiųjų, o tuo pačiu patenkančių į ligoninę. Šiuo metu Lietuvoje dažniausias ŪGE sukėlėjas - norovirusas.
ŪGE simptomų kompleksas (viduriavimas, vėmimas, karščiavimas) įvairuoja priklausomai nuo sukėlėjo ir ligonio amžiaus. Sunkiausia virusinė žarnyno infekcija - rotovirusinė. Mažiems vaikams, sergant rotavirusine infekcija dažniausiai nustatomi trys simptomai: viduriavimas, vėmimas, karščiavimas - 56%. Rečiau būna du simptomai: viduriavimas ir vėmimas 38%, viduriavimas ir karščiavimas 19%; vėmimas ir karščiavimas 13%. Rečiausiai nustatomas vienas simptomas: viduriavimas 3%, vėmimas 11%; karščiavimas 6%. Rotavirusas randamas ir esant besimptominei ligos formai - 9%. Norovirusinei infekcijai būdingas vėmimas. Liga pasireiškia vėmimu 94%, viduriavimu 81%, karščiavimu 66%. Gastroenteritas su karščiavimu nustatomas 47%, gastroenteritas be karščiavimo 30%, o 19% atvejų nebuvo viduriavimo. Kliniškai neįmanoma atskirti bakterinę infekciją nuo virusinės. ŪGE dažniausiai nereikalauja specifinių diagnostinių tyrimų. Tikslią etiologiją galima nustatyti tik atlikus išmatų diagnostinius tyrimus - virusologinius, bakteriologinius bei parazitų nustatymą.
Pagrindinis ŪGE gydymo metodas - geriamoji rehidracinė terapija sumažinto osmoliariškumo tirpalais. Dažniausiai užtenka vien tik šio gydymo. ŪGE be dehidracijos - skiriamas ambulatorinis gydymas. Esant lengvo laipsnio dehidracijai, skiriamas ambulatorinis gydymas geriamuoju rehidraciniu tirpalu (GRT). Esant vidutinio laipsnio dehidracijai, skiriamas ambulatorinis gydymas geriamuoju rehidraciniu tirpalu, jei užtikrinama priežiūra ir lengvai pasiekiamas stacionaras. Jei nėra galimybių gydyti namuose, skiriamas stacionarinis gydymas, geriamuoju rehidraciniu tirpalu, netoleruojant - nazogastriniu zondu, negerėjant lašinė skysčių infuzija. Esant sunkaus laipsnio dehidracijai, skiriamas stacionarinis gydymas ligoninėje, kurioje yra specializuotas vaikų infekcinių ligų skyrius ir intensyviosios terapijos skyrius.
Apsinuodijimas maistu, virusas ar alergija - kaip atskirti?
„Tiek apsinuodijimas, tiek virusinės žarnyno infekcijos, o kartais ir tam tikrų maisto produktų netoleravimas gali pasireikšti labai panašiais simptomais: pykinimu, viduriavimu, bėrimais. Nors be papildomų tyrimų namų sąlygomis tiksliai identifikuoti negalavimų priežastį sudėtinga, žinant tam tikrus ypatumus, jau galima įtarti su kuo turimas reikalas“, - sako gydytoja.
Apsinuodijimas maistu
Apsinuodijus nešviežiu ar netinkamai paruoštu maistu simptomai išryškėja jau po 6-12 valandų. Dažniausiai vyrauja vėmimas, kartais jį gali lydėti ir viduriavimas. Įprastai simptomai praeina per 24-48 valandas, be to pasireiškia tik tiems, kurie valgė simptomus sukėlusio maisto, kai kiti šeimos nariai tuo tarpu jaučiasi gerai.
Virusinė infekcija
Mūsų kraštuose dažniausiai susiduriame su rotavirusu ar norovirusu, kurie patekę į organizmą sukelia skrandžio ir žarnyno uždegimą. Šie virusai plinta per užkrėstus paviršius, maistą bei kontaktą su jau sergančiaisiais, o simptomai įprastai pasireiškia per 1-2 dienas po sąlyčio su virusu. Itin sparčiai šie virusai plinta vaikų kolektyvuose, iš kurių mažieji juos „parneša“ namo ir tėveliams. Žiemos laikotarpiu dažniau būdingas norovirusas, kuris pasireiškia staigiu pykinimu ir vėmimu, taip pat viduriavimu. Kai kuriais atvejais šiuos simptomus lydi ir karščiavimas ir / ar kūno skausmai, panašūs į tuos, kurie būdingi gripui, todėl ši infekcija dar vadinama „skrandžio gripu“. Rotavirusinei infekcijai būdingas ūmus vandeningas viduriavimas, vėmimas. Gali kilti temperatūra, kamuoja pilvo skausmas.
„Jei suaugusiems ir vyresniems vaikams šie virusai dažniausiai nesukelia didesnių komplikacijų, kūdikiams jie gana pavojingi. Esant viduriavimui ir/ar vėmimui mažyliai itin greitai netenka organizmui gyvybiškai svarbių skysčių ir kur kas greičiau patiria dehidrataciją, o ir tėvai susiduria su iššūkiu sugirdyti atžalai vandens - įspėja vaikų ligų gydytoja ir priduria, kad pastebėjus, jog mažylis rečiau šlapinasi, šlapimas tapo tamsesnis, vaikas tapo neįprastai vangus ar irzlus, reikėtų skubiai kreiptis medikų pagalbos - yra tikimybė, jog vaikas jau patiria lengvo arba vidutinio laipsnio dehidrataciją.
Alergija
Pasitaiko atvejų, kai žarnyno negalavimus sukelia ir tam tikrų maisto produktų netoleravimas ar alerginė reakcija. Tokiu atveju simptomai pasireiškia jau netrukus po alerginę reakciją provokuojančio produkto vartojimo, juos lydi ir kiti reiškiniai, pavyzdžiui, odos bėrimas, paraudimas, kvėpavimo sunkumai. Nepašalinus alergeno iš raciono, simptomai linkę kartotis kaskart, vėl susidūrus su organizmo atsaką išprovokuojančiu dirgikliu. Pastebėjus tokią tendenciją, naudinga konsultuotis ne tik su šeimos ar vaikų ligų gydytoju, bet ir gydytoju alergologu, ypač, jei bent vienas iš tėvų serga alergine liga. Žinoma, kad alergiškų tėvų vaikai susiduria net su iki 60 proc. didesne rizika taip pat sirgti alerginėmis ligomis.
Pirmoji pagalba sunegalavus pilvui
„Visais atvejais, susidūrus su ūmiu viduriavimu ar vėmimu, svarbu užtikrinti pakankamai skysčių, kad organizmas nepatirtų dehidratacijos. Net varginant vėmimui, stenkitės nuolat gurkšnoti skysčių - tai gali būti paprastas ar mineralinis vanduo, elektrolitais praturtintas tirpalas. Svarbu negirdyti vaiko iš karto išvėmus, palaukti 15-20 min., leisti skrandžio sudirgimui kiek nurimti ir tada girdyti po vieną gurkšnelį kas 3-5 minutes“, - sako gydytoja.
Nors vaikams gali būti sunku įsiūlyti vandens, saldžių gėrimų - limonadų ar sulčių, vaikų ligų gydytoja A. Vaščiūnaitė pataria vengti. Pastarieji gali sustiprinti viduriavimą. Negalavimų laikotarpiu ji taip pat pataria rinktis lengvą, tausojantį maistą, vengti pieno produktų, šviežių vaisių ir daržovių. Simptomams palengvinti gali būti vartojami ir viduriavimą stabdantys vaistai, kuriuos turėtų paskirti gydytojas, tačiau tik patvirtinus virusinę žarnyno infekcijos kilmę.
„Tai pat labai svarbu laikytis higienos, kad kiek įmanoma labiau sumažintumėte tikimybę virusą perduoti kitiems šeimos nariams, ypač, mažesniems broliukams ar sesutėms, kuriems šie virusai kur kas labiau pavojingi. Kaskart po kontakto su sergančiuoju plaukite rankas, periodiškai valykite paviršius, nesinaudokite tais pačiais indais ar stalo įrankiais“, - įspėja gydytoja.
Kada sunerimti ir kreiptis į gydytojus?
Pabaigai svarbiausia žinutė, kada reikėtų sunerimti ir kreiptis į gydytojus. Jeigu vaiką kankina priepuoliniai pilvo skausmai, kurie dažnėja ir nepagerėja davus vaistų nuo skausmo, jeigu vaikas pradeda vemti tulžingu skysčiu, jeigu pastebite išmatose kraujo, gleivių ar pilve čiuopiate apvalų darinį - būtinai pasikonsultuokite su šeimos gydytoju. Jei atsirado visas simptomų, kurie minėti aukščiau, kompleksas, tuomet skubėkite į priėmimo-skubios pagalbos skyrių, kuriame jus apžiūrės vaikų chirurgas. Kuo anksčiau diagnozuojama žarnų invaginacija, tuo greičiau galima imtis tinkamų priemonių ir padėti mažiesiems pacientams. Būkite sveiki.
