Daugiau nei pusė, o kai kurių šaltinių duomenimis net du trečdalius vaikelio besilaukiančių moterų vargina gastroezofaginis refliuksas. Šis virškinimo sutrikimas gali pasireikšti arba nėštumo pradžioje, arba antroje jo pusėje, tačiau yra nėščiųjų, kurioms nemalonūs simptomai - raugėjimas, pykinimas, deginimo, sunkumo ir pilnumo jausmas, pilvo pūtimas tampa kasdieniu iššūkiu beveik visus devynis mėnesius.
Gastroezofaginiu refliuksu vadinamas sutrikęs stemplės apatinio sfinkterio, apvalios raumeninės juostos, saugančios, kad skrandžio turinys nepatektų į stemplę, darbas. Jis atsiveria ryjant vos 0,5-1 sekundės ir iškart po to vėl sandariai užsidaro. Kai sfinkteris, kuris veikia tarsi vožtuvas, susitraukia nepakankamai, maistas, susimaišęs su skrandžio rūgštimis, iš skrandžio keliauja atgal į stemplę ir ją dirgina.
Nėštumo metu gastroezofaginis refliuksas gali atsirasti dėl kelių priežasčių, jį gali lemti hormonų pusiausvyros ir mechaniniai pokyčiai. Šiuo laikotarpiu nėščiosios organizme padidėja hormonų estrogeno ir progesterono kiekis, o jie atpalaiduoja raumenis, taip pat ir stemplės, ir sfinkterio. Dėl to jis nebegali tinkamai atlikti vožtuvo funkcijos. Atsipalaidavus raumenims maistas stemple juda lėčiau, ilgiau virškinamas skrandyje. Įpusėjus nėštumui, kai vaisius paauga, padidėja gimda, sustiprėja spaudimas skrandžiui, kitiems pilvo vidaus organams. Nėščiai moteriai vienu kartu suvalgius daugiau maisto ar po valgio iš karto atsigulus, būnant pasilenkus, skrandžio turinys stumiamas atgal į stemplę. Tai sukelia graužimą už krūtinkaulio, rūgštingumą, nemalonų skonį burnoje. Tos besilaukiančios vaikelio moterys, kurios ir iki nėštumo turėjo padidintą skrandžio rūgštingumą, jau sirgo gastroezofaginio refliukso liga ar turėjo stemplės išvaržą, dažniau jaučia būklės paūmėjimą. Joms simptomai gali būti stipresni ir jaučiami nuo pat nėštumo pradžios.
Gastroezofaginis refliuksas (GER) ir liga (GERL) nėštumo metu
Gastroezofaginis refliuksas (GER) - tai nevalingas skrandžio turinio grįžimas į stemplę. Jei rūgščiu turiniu atpilama ne rečiau kaip du kartus per savaitę ir prasideda stemplės uždegimas, susergama refliuksiniu ezofagitu. Gastroezofaginio refliukso liga (GERL) - visuma GER simptomų, kurie dažniausiai pasireiškia rėmeniu ir(ar) struktūriniais stemplės pokyčiais. Tai dažna liga, trikdanti darbingų žmonių kasdienę veiklą. Nėščiųjų rėmuo laikomas GERL sinonimu.
Skiriamos trys GERL formos: erozinė, neerozinė ir atipinė. Erozinė forma - kai endoskopiškai nustatoma stemplės apatinio trečdalio erozijų (opų, striktūrų, kraujavimas), kartais ligos simptomų nėra. Neerozinė forma - kai endoskopiškai nenustatoma erozijų, bet yra GER simptomų (atpylimas, rėmuo, disfagija). Atipinė forma - kai atsiranda atipinių GER simptomų ir burnos, gerklės, bronchų, krūtinės ląstos pokyčių (imituoja stenokardiją, miokardo infarktą).
Nėščioms moterims GERL pasitaiko dažnai - 60-80 proc. 52 proc. visų nėščiųjų pirmą kartą GER simptomus pajunta pirmuoju nėštumo trimestru, kai padidėja intraabdominalinis spaudimas, 24-40 proc. - antruoju trimestru, 9 proc. - trečiuoju trimestru. Dažnai ši liga paūmėja arba prasideda nėštumo metu, palengvėja po gimdymo, per kitus nėštumus vėl gali paūmėti.
Ligos priežastys ir rizikos veiksniai
Nėščiųjų progesterono koncentracija atpalaiduoja stemplės, skrandžio, žarnyno lygiuosius raumenis. Stemplės motorinė funkcija tampa vangesnė, peristaltikos bangos suretėja, pablogindamos stemplės apsaugą nuo sąlyčio su skrandžio rūgštimis. Atsipalaidavus stemplės apatiniam gniaužtui, diafragmos hiatinei angai, dažniau rūgštinio skrandžio sekreto atpilama į stemplę, padažnėja rėmens ir atsirūgimo epizodai. Didėjanti gimda mechaniškai spaudžia skrandį ir didina spaudimą jame. Šių veiksnių derinys sudaro sąlygas GERL.
Agresyvus refliukso turinys (HCl, pepsinas, tulžies rūgštys, kasos fermentai) sukelia struktūrinius pokyčius, ypač jei yra padidėjęs stemplės gleivinės jautrumas, sutrikusi apsauginė gleivinės sistema. Simptomai ryškėja didėjant nėštumui, šiek tiek palengvėja nėštumo pabaigoje, kai vaisius nusileidžia į mažąjį dubenį.
Predisponuojantys veiksniai yra fiziologiniai ir hormoniniai nėščiosios organizmo pokyčiai, gausus prisivalgymas, atkaklus stanginimasis, nutukimas, slankiojanti diafragminė stemplinė išvarža, atkaklus kosulys, anestezija, nesąmoninga būsena, nazogastrinė intubacija, sisteminės jungiamojo audinio ligos, cukrinis diabetas, bloginantys skrandžio išsituštinimą, vaistai (beta adrenoblokatoriai), maistas (riebalai, šokoladas, kava, citrusiniai vaisiai, svogūnai, česnakai, mėtiniai saldainiai, gėrimai, pomidorai, gazuoti gėrimai, ankštiniai augalai, kopūstai).
Ligos simptomai ir požymiai
Nėščioji skundžiasi deginimo jausmu už krūtinkaulio, rėmeniu, atsirūgimu rūgščiu turiniu, disfagija (rijimo sutrikimu), odinofagija (skausmingu rijimu), hipersalivacija, anoreksija, pykinimu, vėmimu, raugėjimu, epigastriumo srities skausmu, rečiau respiraciniais simptomais, burnos organų, gerklės pažeidimo simptomais: dantų emalio erozijomis, rytiniu balso užkimimu, užpakaliniu laringitu, laringospazmu, kąsnio jutimu gerklėje. Simptomai atsiranda po valgio, naktimis, gulimoje padėtyje, palengvėja vaikštant, išgėrus vandens, pieno.
Fizinio tyrimo metu, apžiūrint burnos ertmę, gali būti matoma dantų emalio erozijų (rudų apnašų), liežuvio šaknis storai apdėta pilkšvomis apnašomis, iš burnos jaučiamas blogas kvapas. Palpuojant skausminga epigastriumo sritis. Retai, kai vargina atkaklus deginimas, pilvo skausmas, nėščioji bijo valgyti ir jai gali pasireikšti malnutricija.
Ligos diagnostika
Diagnostika remiasi anamneze. Nėščiosioms endoskopija indikuotina retai. Ji atliekama, jei įtariamos GERL komplikacijos: kraujavimas iš erozijų, stemplės striktūrų, opų, respiracinės komplikacijos. Vietinė anestezija 10 proc. lidokainu, atliekama prieš endoskopinį tyrimą, yra saugi nėščiajai. Stebėti pH 24val. gali būti naudinga, jei GERL yra atipinės formos, refrakterinės eigos.
Diferencinė diagnostika
Diferencijuoti reikia nuo pepsinės opos, gastrito, stemplės achalazijos, tulžies pūslės akmenligės, pankreatito, kepenų cirozės, vidurių užkietėjimo, ūminio nėščiųjų kepenų suriebėjimo, preeklampsijos. Šioms būklėms nustatyti reikia atlikti papildomus tyrimus: kepenų fermentų, amilazės aktyvumą kraujo serume, šlapimo tyrimą.
Ligos gydymas
Jei išvardintų negalavimų nepavyko išvengti, juos galima bent jau sušvelninti, tačiau tam kurį laiką reikės pakeisti kai kuriuos savo įpročius. Nėščiosioms, kurios jaučia refliukso požymius, rekomenduojama valgyti mažesnėmis porcijomis, bet dažniau, valgymo metu nevartoti skysčių, atsigerti tarp valgymų. Svarbu valgant neskubėti, gerai sukramtyti kiekvieną kąsnį, daryti nedideles pauzes. Būsimosioms mamytėms gali tekti atsisakyti kai kurių produktų, bet tai nedidelė kaina, nes savijauta paprastai tai padarius pastebimai pagerėja. Pavalgius pravartu kurį laiką neskubant pasivaikščioti, nes tai paspartina virškinimą, pasėdėti tiesia nugara arba pastovėti, nebūti pasilenkus. Padeda ir tai, kad vilkimi nespaudžiantys, neaptempti drabužiai. Nėštumo metu svarbu maitintis sveikai, stengtis nepriaugti per daug svorio - papildomi kilogramai dar labiau pablogina būklę esant refliukso simptomams. Miegant galima pasidėti keletą pagalvių, kad viršutinė kūno dalis būtų pakelta šiek tiek aukščiau.
Nemedikamentinės gydymo priemonės
- Miegoti pakėlus lovos galvūgalį, nesilankstyti, sunkiai nenešti, po valgio negulėti ir nedirbti, nenešioti varžančių drabužių.
- Negulti pirmąsias 3val. po valgio.
- Nerūkykite ir negerti alkoholio, kuris mažina apatinio stemplės gniaužto tonusą.
- Valgyti mažomis porcijomis ir dažnai, vengti GER provokuojančio maisto, vartoti daugiau baltyminio maisto ir kalcio papildų, nuo kurių didėja gniaužto tonusas.
- Neleisti užkietėti viduriams.
Vaistai
Dažnai pajutus graužimą, moterys užsimaišo ir geria valgomosios sodos tirpalą. Jis yra šarminis ir greitai sureaguoja su rūgščiu skrandžio turiniu neutralizuodamas rūgštį skrandyje. Deja, palengvėjimas jaučiamas trumpai.
Antacidiniai vaistai (B vaistų kategorija)
- magnio karbonatas su kalcio karbonatu (Raniberl);
- magnio hidroksidas su aliuminio hidroksidu (Maalox, Almagel, Alumag);
- magnio trisilikatas su aliuminio hidroksidu (Gaviscon).
Šių vaistų gydomosios dozės yra saugios visais nėštumo trimestrais ir yra pirmiausiai pasirenkami vaistai nėščiosioms, kurioms kartojasi rėmuo. Jie neturi fetotoksinio efekto. Vartojami suspensijų pavidalu ir tabletėmis. Suspensijos geriau neutralizuoja rūgštis, bet tabletės daugiau didina stemplės sekreto pH ir efektyviau lengvina GER simptomus. Vartojama po 1-2 valgomuosius šaukštus suspensijos ar 1-2 tabletes po valgio ir einant miegoti ir bet kada, kai vargina simptomai. Šalutinis poveikis: vidurių užkietėjimas, viduriavimas, hipermagnezemija (15-30 proc. magnio rezorbuojasi į sisteminę apykaitą), ypač sergančioms inkstų nepakankamumu, hiperkalcemija. Nuo natrio hidrokarbonato gali pasireikšti metabolinė alkalozė, motinos ir vaisiaus pabrinkimai, jis blogina geležies absorbciją žarnyne.
H₂ receptorių antagonistai (B vaistų kategorija)
- Ranitidinas 150mg
- Famotidinas 20mg
- Cimetidinas (nebevartojamas)
Visų H₂ receptorių antagonistų šalutinės reakcijos: viduriavimas, galvos, raumenų skausmas, vidurių užkietėjimas (1-3 proc.). Jų skiriama nuo antrojo nėštumo trimestro.
Ranitidino, kaip ir cimetidino, laisvosios difuzijos būdu apie 40 proc. praeina pro placentos barjerą. Tačiau, lyginant su cimetidinu, šis vaistas yra efektyvesnis ir neturi antiandrogeninio poveikio. Jo galima skirti nėščiosioms po 75-150mg vakare prieš miegą, sunkiais atvejais - ir du kartus per parą po 150mg, pvz., sergant refliukso liga ar opalige. Gyvūnams netgi didelės jo dozės neveikė teratogeniškai, nepablogino vyriškosios lyties vaisiaus brendimo gimdoje. Ranitidino galima skirti aspiracijos profilaktikai prieš numatomą cezario pjūvio operaciją.
Famotidinas neveikia eksperimentinių gyvūnų reprodukcijos netgi vartojamas dozėmis - 2000-4000mg/kg per parą, taip pat neveikia antiandrogeniškai vaisiaus.
Cimetidinas metabolizuojamas per citochromus P-450 ir gali pabloginti teofilino, varfarino, fenitoino, lidokaino metabolizmą kepenyse. Anksčiau cimetidino buvo vartojama premedikacijai prieš cezario pjūvio operaciją norint išvengti skrandžio rūgčių aspiracijos (Mendelsono sindromo). Literatūroje aprašoma naujagimių, kurių motinos vartojo cimetidiną paskutinį nėštumo mėnesį, hepatitai. Didelėms šio vaisto dozėms būdingas antiandrogeninis efektas, kuris išryškėjo eksperimentuose su žiurkėmis. Kadangi cimetidinas sukelia feminizuojantį efektą, nėščiosioms, kurioms indikuotini H₂ receptorių antagonistai, skiriama ranitidino ar famotidino.
Nizatidinas (C vaistų kategorija) yra tris kartus stipresnis už cimetidiną. Jis nestipriai antiandrogeniškai veikia žiurkių vyriškosios lyties vaisių ar vyrus. Jei dozė, skiriama žiurkių patelėms, 300 kartų viršijo žmonių vartojamas dozes, pasitaikė daugiau abortų, negyvų ir mažo svorio žiurkių naujagimių. Nėra gerai kontroliuojamų studijų su nėščiosiomis. Vaistas Lietuvoje neregistruotas.
Sukralfatas (B vaistų kategorija)
Sukralfatas išleidžiamas tabletėmis po 1g, yra aliuminio ir sulfatinės sacharozės darinys. Padengdamas plėvele, opos kraterį ir gleivinės defektus, apsaugo nuo skrandžio rūgščių. Jo skiriama sergant GERL - po 1g 4 kartus per parą nevalgius. Veiksmingumas toks pat kaip H₂ receptorių antagonistų. Nedaug rezorbuojasi į sisteminę kraujotaką, neturi šalutinio poveikio. Literatūroje yra aprašomi žiurkių, gavusių šio vaisto, vaisiaus mirties atvejų, nenormaliai augantis skeletas, pablogėjusi jauniklių raida, atmintis.
Prokinetikai (B vaistų kategorija)
Metoklopramidas (išleidžiamas tabletėmis po 10mg), dopamino receptorių blokatorius, vartojamas gydyti skrandžio stazę ir refliuksą priešoperaciniams ligoniams, nes greitina skrandžio išsituštinimą, malšina nėščiųjų vėmimą, vėmimą po chemoterapijos, hipolaktaciją.
Skiriama po 10-15mg 30 min. prieš valgį ir prieš miegą. Vaistas greitai praeina pro placentos barjerą, embriotoksiškas ir fetotoksiškas gyvūnams. Nėra studijų su nėščiosiomis. Metoklopramido šalutinis poveikis motinai gali būti nerimas, nemiga, haliucinacijos, parkinsoninis drebėjimas, kiti ekstrapiramidiniai reiškiniai. Skiriamas, jei ligonę pykina, trumpais kursais.
Protono siurblio inhibitoriai (PSI) (C vaistų kategorija)
- Omeprazolis - 20mg
- Lansoprazolis - 30mg
Nėščiosioms jų gali būti skiriama, kai yra sunkus erozinis ezofagitas, rezistentiškas gydymui GER, premedikacijai prieš cezario pjūvio operaciją. GERL gydyti skiriama po 20mg ryte nevalgius iki 2-4 savaičių. Vengti skirti pirmuoju nėštumo trimestru. Šių vaistų teratogeninis ar embriotoksinis poveikis neaprašytas. Netgi vartojant pirmuoju trimestru, aprašoma tik nedidelė teratogeninė rizika vaisiui.
Eksperimentuose su gyvūnais (triušiais ir žiurkėmis), skiriant jiems 35-345 kartus didesnę dozę negu vartoja žmonės, stebėtas embriotoksinis poveikis eksperimentuose. Literatūroje aprašyti 16 hiperkalcemijos ir ūminio intersticinio nefrito atvejų (vienas atvejis nėščiajai) vartojant omeprazolį. Šių komplikacijų atsirado vartojant omeprazolio mažiausiai vieną savaitę, ilgiausiai - iki 6 mėnesių. Apie esomeprazolio vartojimą nėštumo metu duomenų nėra.
Prognozė
GERL prognozė nėščiosioms yra palanki, nedidina nei motinos, nei vaisiaus mirtingumo, linkusi recidyvuoti kito nėštumo metu.
Iš knygos „Akušerija ir ginekologija šeimos gydytojo praktikoje“, G. Drąsutienė ir kiti, Vilnius, 2005.
tags: #raugejimas #nestumo #metu
