Prolaktinas (PRL) yra polipeptidinis hormonas, kurį gamina laktotropinės ląstelės priekinėje hipofizės dalyje. Nors jis geriausiai žinomas dėl savo vaidmens skatinant pieno gamybą po gimdymo, prolaktinas atlieka ir kitas svarbias funkcijas organizme, įskaitant imuninės sistemos reguliavimą, medžiagų apykaitos kontrolę ir reprodukcinės sistemos funkcionavimą. Jo sekreciją reguliuoja dopaminas, kuris paprastai slopina prolaktino gamybą.
Nėštumo metu organizme natūraliai didėja prolaktino koncentracija kraujyje. Šis padidėjimas yra būtinas, norint paruošti krūtis pieno gamybai ir užtikrinti sėkmingą žindymą po gimdymo. Prolaktinas prisideda prie alveolių augimo, kad būtų pakankamai pieno po gimdymo.
Suaugusioms moterims, ne nėštumo ir maitinimo krūtimi metu, prolaktino koncentracija kraujyje siekia 212-530 mIU/l. Vyrams norma yra šiek tiek žemesnė - 212-424 mIU/l. Prolaktino skilimo kraujyje pusperiodis yra apie 50 minučių.
Prolaktino funkcijos ir svarba
Svarbiausia prolaktino fiziologinė funkcija yra susijusi su moters laktacija po nėštumo ir gimdymo. Prolaktinas skatina pieno liaukų krūtyse išvešėjimą, aktyvina pieno gamybą ir reguliuoja jo išsiskyrimą. Be to, prolaktinas, dar kitaip vadinamas liuteotropiniu hormonu, slopina gonadotropinius hormonus atpalaiduojančio faktoriaus sintezę ir sekreciją pagumburyje, todėl mažėja gonadotropinų bei lytinių hormonų (moterims - estrogenų, o vyrams - testosterono) sintezė.
Trūkstant šių hormonų, moterims nevyksta ovuliacija ir pradingsta mėnesinių ciklas, vyrams slopinama spermatogenezė, sutrinka libido ir mažėja vaisingumas. Po gimdymo padidėjusi prolaktino koncentracija užtikrina sėkmingą laktaciją ir apsaugo moterį nuo pakartotinio nėštumo. Yra duomenų, kad prolaktinas turi įtakos ir vadinamojo motiniškojo elgesio formavimuisi.
Prolaktino sekreciją reguliuoja įvairios biologiškai aktyvios medžiagos ir nervinė stimuliacija:
- Už pastovią prolaktino koncentraciją kraujyje yra atsakingas pagumburyje sekretuojamas dopaminas, kuris reguliuoja prolaktino sekreciją teigiamo grįžtamojo ryšio principu: didėjant prolaktino koncentracijai, didėja ir dopamino sekrecija pagumburyje. Patekęs į hipofizę, šis hormonas jungiasi prie ten esančių laktotropų D2 receptorių ir slopina prolaktino išskyrimą. Tokiu būdu yra palaikoma fiziologinė prolaktino koncentracija kraujyje.
- Prolaktiną sekretuojančių ląstelių proliferaciją hipofizėje aktyvina estrogenai, o paties hormono sekrecijai įtakos turi pagumburio išskiriamas tirotropiną (TTH) atpalaiduojantis hormonas. Klinikinėje praktikoje jo sekreciją atspindi TTH koncentracija, kurią visuomet reikia ištirti nustačius hiperprolaktinemiją. Padidėjusi TTH koncentracija gali būti hiperprolaktinemijos priežastis.
- Esant padidėjusiam prolaktino poreikiui (pvz., žindant kūdikį), minėto hormono išskyrimą efektyviai skatina emociniai ir mechaniniai dirgikliai - kūdikis, žįsdamas motinos krūtį, sukelia trumpalaikį (30-45 min.) prolaktino sekrecijos suaktyvėjimą ir užtikrina laktaciją.
Hiperprolaktinemija: priežastys ir simptomai
Hiperprolaktinemija - tai būklė, kai dėl sutrikusių prolaktino sekrecijos ar pašalinimo mechanizmų kraujyje padidėja šio hormono koncentracija. Moterims ši patologija nustatoma 3 kartus dažniau negu vyrams, dažniausiai diagnozuojama 25-34 metų pacientų grupėje.
Kadangi prolaktiną gamina hipofizės laktotropinės ląstelės, jo koncentracijos kraujyje padidėjimas dažniausiai būna dėl veiksnių, sukeliančių šių ląstelių hiperplaziją arba hiperfunkciją, hipofizės pažeidimą arba sulėtėjusį hormono metabolizmą. Šie veiksniai gali būti fiziologiniai, patologiniai arba farmakologiniai.
Nustačius hiperprolaktinemiją, tolesnė paciento gydymo ir priežiūros taktika priklauso nuo šią bklę sukėlusios priežasties. Siekiant nustatyti prolaktino koncentracijos kraujyje padidėjimo kilmę, svarbu atlikti išsamią paciento anamnezę, įvertinti nėštumo galimybę, išsiaiškinti vartojamus vaistus, atkreipti dėmesį į papildomus skundus (galvos skausmą ar regos sutrikimus), kurie kartu su gerokai (10-20 kartų) padidėjusiu prolaktino kiekiu leistų įtarti hipofizės adenomą - prolaktinomą. Taip pat svarbu įvertinti gretutines ligas, ypač skydliaukės funkciją.
Hipofizės adenomų sukelta hiperprolaktinemija
Prolaktiną sekretuojančios hipofizės adenomos vystosi iš laktotropinių ląstelių. Šios rūšies navikai sudaro iki 50 proc. visų hipofizės navikų. Prolaktinomos pagal dydį yra skirstomos į mikroprolaktinomas (skersmuo <10 mm) ir makroadenomas (skersmuo ≥10 mm). Paprastai mikroprolaktinomoms būdinga iki 1000 mIU/l prolaktino koncentracija, o makroadenomoms - >3000 mIU/l prolaktino koncentracija.
Moterims mikroprolaktinomos pasitaiko dažniau nei vyrams (20:1), tačiau makroprolaktinomų dažnis abiejose grupėse yra vienodas (1:1). Tai paaiškinama tuo, kad vyrams būdingas ilgesnis besimptomis periodas ir vėlesnis kreipimasis į gydytojus, todėl nustatant diagnozę adenoma jau būna labiau išplitusi.
Vaistų sukelta hiperprolaktinemija
Dažna hiperprolaktinemijos priežastis yra vaistų vartojimas, ypač neuroleptikų ir antipsichotikų. Plačiai vartojami antipsichotiniai vaistai - risperidonas, fenotiazinai, haloperidolis - yra dopamino receptorių antagonistai. Juos vartojant yra slopinamas teigiamas grįžtamasis kontrolės mechanizmas, todėl prolaktino koncentracija kraujyje padidėja.
Verta paminėti, kad kitaip nei išsivysčius navikams, išgėrus šių vaistų prolaktino koncentracija kraujyje didėja palengva ir nebūna labai didelė. Šiems pacientams ligos eiga dažnai būna besimptomė, nors gali pasireikšti ir būdingi klinikiniai simptomai arba, hiperprolaktinemijai užsitęsus ilgą laiką, dėl lytinių hormonų deficito sumažėti kaulų tankis.
Vaistų sukeltos hiperprolaktinemijos diagnozė gali būti patvirtinta atlikus vaistų nutraukimo mėginį - pacientui nustojus vartoti įtariamai prolaktino padidėjimą sukeliančius vaistus, per 3-5 dienas prolaktino koncentracija kraujyje normalizuojasi. Jeigu nėra galimybės gydymo nutraukti, rekomenduojama vaistus pakeisti kitais, neturinčiais įtakos prolaktino sekrecijai.
Skundai ir simptomai
Vaisingo amžiaus moterys, turinčios padidėjusią prolaktino koncentraciją kraujyje, dažniausiai kreipiasi į gydytojus dėl klasikinės simptomų triados - amenorėjos ar oligomenorėjos, nevaisingumo ir galaktorėjos. Amenorėja ir nevaisingumas išsivysto tada, kai ilgą laiką padidėjęs prolaktino kiekis slopina gonadotropinių hormonų veiklą. Galaktorėja - tiesioginė padidėjusios prolaktino koncentracijos išraiška, kai hormono perteklius aktyvina pieno liaukų veiklą.
Pomenopauzinio amžiaus moterims yra būdingas hipogonadizmas, todėl išsivysčiusi hiperprolaktinemija klasikinių klinikinių požymių nesukelia. Jei hiperprolaktinemijos priežastis - hipofizės makroadenoma, pacientės gali kreiptis į gydytojus tik atsiradus vietiniams naviko spaudimo sukeltiems simptomams - galvos skausmui, regos sutrikimams. Kartais moterims hiperprolaktinemija gali būti nustatyta atsitiktinai.
Vyrams galaktorėja pasireiškia rečiau, nes vyrų organizme pieno liaukos yra mažiau jautrios prolaktinui nei moterų.
Prolaktino koncentracijos kraujyje tyrimas
Hiperprolaktinemijai nustatyti vienkartinis prolaktino kiekio kraujo serume tyrimas yra laikomas gana patikimu ir tiksliu. Bet kuriuo paros metu paimtame tyrime nustačius >424 mUl/l vyrams arba ≥530 mUI/l moterims prolaktino kiekį, gali būti diagnozuojama hiperprolaktinemija. Jei gautas rezultatas yra netoli viršutinės normos ribos ar gydytojui kyla kitų įtarimų, tyrimą rekomenduojama pakartoti kita dieną - per 15-20 min. reikia paimti kelis mėginius.
Būtina atkreipti dėmesį, kad pacientas tinkamai pasiruoštų tyrimui - kontroliuotų fiziologinius veiksnius (ateitų nesportavęs, nejaustų streso, būtų išsimiegojęs) ir nevartotų vaistų, galinčių turėti įtakos prolaktino sekrecijai.
Esant prolaktinomai, daugeliu atvejų nustatomas tiesioginis ryšys tarp naviko dydžio ir prolaktino koncentracijos kraujo serume. Pavyzdžiui, pacientams, kuriems kraujyje nustatoma 10-20 kartų padidėjusi prolaktino koncentracija, dažniausiai diagnozuojama makroprolaktinoma. Nors ryšys yra stiprus, bet pasitaiko atvejų, neatitinkančių šios priklausomybės. Viena dažniausių tokių neatitikimų priežasčių - vadinamasis kablio efektas, pasireiškiantis dėl tyrimo artefakto, kai išmatuojama nedidelė prolaktino koncentracija, esant padidėjusiam jo kiekiui kraujyje. Nustačius įtartinai mažą prolaktino kiekį, neatitinkantį klinikinės ligos išraiškos, rekomenduojama tyrimą pakartoti, kraujo serumą atskiedžiant santykiu 1:100.
Makroprolaktino koncentracijos kraujyje tyrimas
Kai kuriems pacientams hiperprolaktinemija nustatoma atsitiktinai, nesant jokių klinikinių simptomų. Tokiais atvejais patartina atlikti makroprolaktino tyrimą. Nors 85 proc. kraujyje cirkuliuojančio prolaktino yra monomero formos, bet yra ir susijungusių dimerų - makroprolaktino.
Radiologinė diagnostika
Kai pacientui nustatomas padidėjęs prolaktino kiekis kraujo serume, rekomenduojama atlikti galvos magnetinio rezonanso tomografijos (MRT) tyrim, išskyrus atvejus, kai žmogus vartoja vaistus, galinčius padidinti prolaktino kiekį kraujyje. Atliekant MRT, hipofizėje galima stebėti funkciškai aktyvias adenomas, kurių padidėjusi sekrecija lemia hiperprolaktinemiją. Svarbu įvertinti turinio darinio struktūrą - jei gautas laboratorinis prolaktino tyrimo atsakymas yra neadekvačiai mažas matomam vaizdui, gali būti, kad hipofizėje yra cistinė adenoma, kurios didžiąją dalį masės sudaro funkciškai neaktyvūs audiniai. Tolesniam gydymo planui sudaryti svarbus ir prolaktinomos dydis.
Magnetinio rezonanso tomografijos tyrimas
Gydymas
Šiuo metu dėl bet kokių priežasčių išsivysčiusi simptominė hiperprolaktinemija yra gydoma skiriant peroralinius dopamino agonistus - kabergoliną, bromokriptiną, kvinagolidą, pergolidą. Gydymas pradedamas mažomis vaistų dozėmis, kurios palaipsniui didinamos iki terapinės dozės. Nuosekliai laikantis gydymo plano, klinikinių simptomų mažėjimą galima stebėti labai greitai - su rega susiję simptomai regresuoja jau pirmosiomis dienomis, lytinė funkcija atsikuria per 2-3 savaites. Jei hiperprolaktinemiją sukėlė adenoma, kartojant MRT tyrimą jos mažėjimas gali būti nustatomas jau po 6 savaičių nuo gydymo pradžios.
Šiuo metu pirmo pasirinkimo dopamino agonistas yra kabergolinas, nes jis pasižymi didesniu veiksmingumu, mažesne nepageidaujamų reiškinių tikimybe, palyginti su bromokriptinu. Šį veiksmingumo skirtumą galima paaiškinti tuo, kad kabergolinas yra specifiškesnis laktotropinių ląstelių dopamino receptoriams. Verta atsižvelgti ir į tai, kad esant mažesnei nepageidaujamų poveikių tikimybei pacientai yra labiau linkę laikytis gydymo plano. Dopamino agonistams priskiriami tokie nepageidaujami reiškiniai kaip pykinimas, posturalinė hipotenzija ir impulsyvus elgesys.
Vaistų sukeltos hiperprolaktinemijos gydymas ir ilgalaikė priežiūra
Esant asimptominei ligos eigai, medikamentinis gydymas dopamino agonistais nerekomenduojamas. Jei pacientui pasireiškia ilgalaikio hipogonadizmo požymiai - ima mažėti kaulų tankis, išryškėja kiti būdingi simptomai - rekomenduojama pakaitinė estrogenų ar testosterono terapija. Simptominės hiperprolaktinemijos gydymą rekomenduojama pradėti nuo prolaktino koncentracijai įtakos turinčių vaistų vartojimo nutraukimo. Jei tai nėra įmanoma, vartojamus vaistus reikėtų keisti kitais, panašaus veikimo, tačiau nesukeliančiais hiperprolaktinemijos.
Adenomos (prolaktinomos) sukeltos hiperprolaktinemijos gydymas ir ilgalaikė priežiūra
Iš visų hipofizės navikų, prolaktinomų atsakas į medikamentinį gydymą yra vienas geriausių - veikiant dopaminų agonistams stebimas laboratorinių rodiklių normalizavimasis, naviko masės mažėjimas ir klinikinių požymių išnykimas.
- Pacientams, nejaučiantiems klinikinių hiperprolaktinemijos simptomų ir neplanuojantiems susilaukti vaikų, medikamentinis hiperprolaktinemijos gydymas dopamino agonistais esant mikroprolaktinomai nėra rekomenduojamas. Tokius pacientus reikia stebėti, periodiškai tirti prolaktino koncentraciją kraujo serume, o jai gerokai padidėjus ar atsiradus klinikiniams simptomams pakartoti MRT.
- Sergant bet kokio dydžio simptomine adenomaa, rekomenduojama skirti dopamino agonistus. Įvairių klinikinių studijų duomenimis, vartojant šiuos vaistus sumažėja adenomos dydis, išnyksta buvę regos sutrikimai ir galaktorėja, atsikuria vaisingumas ir normalizuojasi prolaktino koncentracija kraujo serume.
- Medikamentais gydomus pacientus reikia stebėti periodiškai, įvertinti klinikinių simptomų dinamiką, tikrinti prolaktino koncentraciją kraujo serume (pradedant praėjus mėnesiui nuo vaistų vartojimo pradžios ir tęsiant iki prolaktino koncentracijos normalizavimosi). Po metų patariama pakartoti MRT tyrimą - jis gali būti atliktas ir po 3 mėnesių, jei pacientui nustatyta makroprolaktinoma, jei prolaktino koncentracija toliau didėja vartojant vaistus arba jei išsivysto naujų klinikinių simptomų.
- Jei pacientas dopamino agonistais buvo gydytas mažiausiai 2 metus ir jam nustatomas normalus prolaktino kiekis kraujyje, o MRT nestebima adenomos požymių, galima svarstyti gydymo nutraukimą ir tęsti aktyvų paciento būklės stebėjimą - pirmuosius metus prolaktiną tirti kas 3 mėnesius, vėliau - kasmet, nustačius padidėjusį prolaktino kiekį - pakartoti MRT tyrimą.
Vaistams atsparios prolaktinomos gydymas ir ilgalaikė priežiūra
Daugumai pacientų, gydomų standartinėmis dopamino agonistų dozėmis, yra stebimas teigiamas efektas - prolaktino kiekis kraujyje normalizuojasi, o adenoma sumažėja. Tačiau pasitaiko atvejų, kai atsakas į vaistus nėra pakankamas - prolaktino lygis kraujyje išlieka padidėjęs, adenoma sumažėja mažiau nei 50 proc. arba išlieka vaisingumo sutrikimų. Tokiems pacientams nustatoma rezistencija dopamino agonistams. Kartais pasitaiko atvejų, kai atsakas į gydymą yra prieštaringas - adenoma sumažėja daugiau nei 50 proc., tačiau prolaktino kiekis kraujyje išlieka padidėjęs arba, atvirkščiai. Rezistencija būdingesnė makroprolaktinomoms (18 proc. atvejų) nei mikroprolaktinomoms (10 proc. atvejų). Pastebėta, kad šis reiškinys dažnesnis vyrams nei moterimis. Svarbu rezistentiškumo vaistams nepainioti su netolerancija - ši pasireiškia, kai vartojant vaistus nepageidaujami reiškiniai yra stipresni ir gausesni už terapinį poveikį. Vaistams rezistentiškiems pacientams rekomenduojama palaipsniui didinti dopamino agonistų dozes atsižvelgiant į prolaktino kiekio kraujyje kitimą iki maksimalios toleruojamos terapinės dozės.
Transsfenoidalinė hipofizės operacija gali būti rekomenduojama tiems prolaktinoma sergantiems pacientams, kurie netoleruoja medikamentinio gydymo arba kuriems jis yra neefektyvus net ir skiriant dideles dozes. Po operacijos prolaktinomos atsinaujinimo tikimybė siekia 7-50 proc.
tags: #prolaktino #norma #nestumo #metu
