Nevaisingumas yra visuotinai pripažįstama liga, įrašyta į Sisteminį ligų sąrašą (TLK-10-AM kodai N46, N97, Z31). Tai yra poros negalėjimas pastoti, turint reguliarius lytinius santykius ir nevengiant nėštumo metus laiko, kai reikalingi medikamentai ir (arba) tam tikros gydymo procedūros, norint susilaukti palikuonių. Deja, iki šiol nėra sutarta dėl bendro reguliarių lytinių santykių apibrėžimo. Kiekvieno žmogaus organizmas yra unikalus, todėl ir nevaisingumo priežastys bei gydymo metodai yra individualūs.
Remiantis Pasaulio sveikatos organizacijos duomenimis, pasaulyje 1 iš 6 porų susiduria su nevaisingumo problemomis. Net 25 milijonai Europos Sąjungos piliečių yra susidūrę su tam tikrais vaisingumo sutrikimais. Pasaulyje per metus atliekama per 1,5 milijono pagalbinio apvaisinimo gydymo ciklų, po kurių gimsta daugiau nei 350 tūkstančių naujagimių. Apskaičiuota, kad iki šiol pasaulį yra išvydę apie 5 milijonus tokių vaikų. Remiantis tarptautine pagalbinio apvaisinimo mėgintuvėlyje statistika, per metus pasaulyje atliekama apie 500 kontroliuojamos kiaušidžių hiperstimuliacijos ciklų 1 milijonui žmonių, o Europoje - apie 900 kontroliuojamos kiaušidžių hiperstimuliacijos ciklų 1 milijonui žmonių.
Manoma, kad Lietuvoje yra apie 50 tūkstančių nevaisingų porų. Mokslinių tyrimų duomenimis, moterų ir vyrų vaisingumo sutrikimai pasiskirsto po 33-35 proc., 20 proc. vaisingumo sutrikimų yra siejama su abiejų partnerių sveikatos sutrikimais, o 10-14 proc. atvejų vis dar lieka neaiškios kilmės.
Pagalbinio apvaisinimo istorija
Susidomėjimas vaisingumo sutrikimų srities tyrimais žinomas jau nuo XVII amžiaus pabaigos. Tačiau pagalbinio apvaisinimo istorija dažniausiai skaičiuojama nuo pirmosios in vitro naujagimės - Louiseʼos Brown - iš Didžiosios Britanijos gimimo. Žmogaus apvaisinimo ne kūne pradininkais įvardijami anglų mokslininkai - ginekologas Patrickas Steptoeʼas (1913-1988) ir embriologas prof. Robertas Edwardsas (1925-2013).
1978 metais Bristolyje (Didžioji Britanija) gyvenantys Lesley ir Johnas Brownai po 9 metus trukusių nesėkmingų bandymų susilaukti vaikų dėl abipusės kiaušintakių obstrukcijos ir išbandę įvairius gydymo metodus (tarp jų ir abipusę salpingostomiją), kreipėsi pagalbos pas ginekologą P. Steptoeʼą. Jis su kolega R. Edwardsu jau buvo pradėję tyrimus pagalbinio apvaisinimo mėgintuvėlyje srityje ir porai pasiūlė laparoskopinį kiaušialąsčių surinkimą esant natūraliam ciklui ir apvaisinimą vyro sperma in vitro metodu. Pacientai sutiko ir po kelių dienų 8 ląstelių dydžio embrionas buvo perkeltas į pacientės gimdą. 1978 metais liepos 25 dieną 11 val. 47 min. Oldhamo visuomeninėje ligoninėje, atlikus planinę cezario pjūvio operaciją dėl L. Brown nustatytos preeklampsijos, gimė pirmoji in vitro naujagimė pasaulyje - L. Brown. Tai sveika, 2 700 g svėrusi mergaitė, kuri šiandien yra 2 vaikų motina.
Procedūrą sukūręs mokslininkas R. Edwardsas 2010 metais buvo apdovanotas Nobelio premija. Deja, P. Steptoeʼas šio apdovanojimo nesulaukė, nes Nobelio premija nėra teikiama po mirties.
Pagalbinio apvaisinimo istorija Lietuvoje
Pirmieji pagalbinio apvaisinimo žingsniai Lietuvoje žengti nuo 1993 metų, prasidėjus Vilniaus universiteto Moterų klinikos gydytojų akušerių ginekologių Gražinos Bogdanskienės, Jūratės Masiliūnienės, Dianos Ramašauskaitės ir Londono universitetinės Karališkosios ligoninės dr. Gedžio Grudzinsko bendradarbiavimui. Tuo metu nevaisingos šeimos buvo tiriamos ir ruošiamos Lietuvoje, o apvaisinimo procedūros atliekamos Londone. 1994 metais Lietuvoje gimė pirmieji naujagimiai - seserys dvynės po Londone atliktos IVF procedūros.
1997 metais Kauno medicinos universiteto Akušerijos ir ginekologijos klinikoje, vadovaujant ginekologei Reginai Janickienei ir biologei V. Naujokaitei, gimė pirmasis naujagimis po intrauterininės inseminacijos. Daugiau nei 20 metų pagalbinio apvaisinimo procedūros buvo atliekamos tik privačiame sektoriuje.
Pagalbinio apvaisinimo paslaugų teikimo tvarka Lietuvoje
2016 metų gruodžio 20 dieną Lietuvos Respublikos Seime buvo priimtas pagalbinio apvaisinimo tvarką reglamentuojantis įstatymas. Pagalbinio apvaisinimo procedūros Lietuvoje gali būti atliekamos tik santuoką ar registruotos partnerystės sutartį sudariusiems asmenims, nepriklausomai nuo to, ar procedūra atliekama valstybės ar asmeninėmis lėšomis. Deja, registruotos partnerystės įstatymo Lietuvoje iki šiol nėra.
Pagal atnaujintą įstatymo redakciją, Privalomojo sveikatos fondo draudimo (PSDF) lėšomis gali būti apmokamos pagalbinio apvaisinimo paslaugos, kai moteris yra ne vyresnė kaip 42 metų ir yra viena šių sąlygų: partneriai yra nevaisingi; kai naudojamos lytinių ląstelių banke saugotos moteriškosios lytinės ląstelės.
PSDF lėšomis yra kompensuojami 2 pagalbinio apvaisinimo ciklai. Vieno pagalbinio apvaisinimo ciklo metu kompensuojamos šios paslaugos:
- Pirminė konsultacija dėl pagalbinio apvaisinimo, tyrimų paskyrimai ir atlikimas moteriai ir vyrui;
- Ne daugiau kaip 3 akušerio ginekologo konsultacijos, kai atliekama kontroliuojamoji kiaušidžių stimuliacija ir echoskopija kiaušialąsčių brendimo (stimuliacijos vaistais) metu;
- Pagalbinio apvaisinimo procedūros dalys: kiaušidžių punkcija, embrionų sukūrimas IVF ar ICSI metodais, embrionų perkėlimas į apvaisinamos moters gimdos ertmę, preimplantacinė genetinė diagnostika (PGD), spermatozoidų paėmimas tiesiai iš sėklidžių, atliekant jų punkciją arba biopsiją (TESA);
- Šaldytų embrionų perkėlimas į apvaisinamos moters gimdos ertmę;
- Nuo 2017 metų gegužės 11 dienos kompensuojami kontroliuojamajai kiaušidžių stimuliacijai reikalingi vaistai - chorioninis alfa gonadotropinas ir alfa folitropinas.
Valstybė nekompensuoja šių procedūrų ir vaistų:
- Pirminio nevaisingumo ištyrimo ir konsultacijos dėl nevaisingumo, kai dar nėra aišku, ar porai reikalingas pagalbinis apvaisinimas mėgintuvėlyje;
- Intrauterininės inseminacijos procedūrų;
- Lytinių ląstelių, audinių ar embrionų šaldymo ir jų saugojimo;
- Su donoro lytinėmis ląstelėmis susijusių išlaidų (donoro paieškos, tyrimo, lytinių ląstelių transportavimo iš kitų lytinių ląstelių bankų, kt.);
- Kitų kontroliuojamos kiaušidžių stimuliacijos metu naudojamų vaistų;
- Liuteininei fazei palaikyti skiriamų vaistų ir kitų papildomai po pagalbinio apvaisinimo procedūros iki nėštumo testo atlikimo, skiriamų vaistų;
- Tam tikrų papildomų procedūrų, pavyzdžiui, embriono dangalo paruošimo procedūra (assisted hatching), endometriumo biopsijos (angl. endometrial scratching).
Labai svarbu tai, kad bendrosios praktikos gydytojas ar akušeris ginekologas, siunčiantis porą dėl pagalbinio apvaisinimo procedūros vaisingumo specialistams, siuntimo tekste teisingai suformuluotų tikslą - parašytų, kad pora yra siunčiama pagalbinio apvaisinimo procedūrai.
Pagrindiniai pagalbinio apvaisinimo metodai
Nevaisingumo gydymo metodai priklauso nuo daugelio veiksnių - tokių kaip paciento amžius, nevaisingumo trukmė, asmeninės nuostatos bei bendra sveikatos būklė. Vaisingumo problemos dažnai būna kompleksinės ir individualios, todėl visoms poroms tinkamo metodo nėra. Vyrų nevaisingumo priežastys dažniausiai būna susijusios su kiekybiniais ir kokybiniais spermos pokyčiais. Juos gali lemti anatominiai defektai, spermos gamybos sutrikimai arba įvairios ligos. Pagrindinės moterų nevaisingumo priežastys: menstruacijų ciklo ar ovuliacijos sutrikimai, anatominė patologija bei netinkamas hormonų balansas. Vidutiniškai pastojimo procentas gydant nevaisingumą tradiciniais metodais smarkiai varijuoja - nuo 20 iki 70 procentų. Statistiškai 80-90 procentų porų, kurioms buvo diagnozuotas nevaisingumas ir kurios susilaukė kūdikių, problemas išsprendžia be sudėtingų gydymo metodų - naudodamos medikamentus, chirurginį gydymą arba natūralų vaisingumo skatinimą.
Intrauterininė inseminacija (IUI)
IUI - pagalbinio apvaisinimo moters kūne procedūra, kai atitinkamai paruošta apvaisinamos moters sutuoktinio arba partnerio sperma specialiu kateteriu sušvirkščiama į jos gimdos ertmę. IUI gali būti atliekama natūralaus arba stimuliuoto menstruacijų ciklo metu.
IUI indikacijos:
- Partneriai negali turėti visaverčių lytinių santykių, kai tai patvirtinama akušerio ginekologo ir (ar) urologo išvada;
- Vyras yra užsikrėtęs žmogaus imunodeficito virusu ar kita užkrečiamąja liga, kuri gali būti perduodama lytiniu būdu;
- Nevaisingumui gydyti reikalingos ne partnerio donoro lytinės ląstelės;
- Partneriai atsisako IVF ir ICSI.
In vitro fertilizacija (IVF)
IVF - pagalbinio apvaisinimo ne moters kūne procedūra, kai kontroliuojant ultragarsu punktuojamos kiaušidės ir kiaušialąstės aspiruojamos į mėgintuvėlius. Į mėgintuvėlius su kiaušialąstėmis patalpinama apvaisinamos moters sutuoktinio ar partnerio sperma ir apvaisinimas įvyksta mėgintuvėlyje, inkubatoriuje. Apvaisintos kiaušialąstės auginamos mėgintuvėlyje nuo 2 iki 6 parų ir embrionas (-ai) specialiu kateteriu perkeliamas (-i) į moters gimdos ertmę.
IVF indikacijos:
- Nustatyta kiaušintakių patologija - nekoreguojami kiaušintakių defektai ar kiaušintakių nebuvimas, kai chirurginis gydymas būtų neefektyvus ar kiaušintakių sąauginės patologijos chirurginė operacija buvo neveiksminga, t. y. kai po operacijos moteris iki 35 metų nepastojo per 24 mėnesius, o 36 metų ar vyresnė moteris - per 12 mėnesių;
- Ovuliacijos sutrikimai, kai ovuliacijos stimuliacija buvo neveiksminga;
- Endometriozė: I ar II laipsnio endometriozė ir gydymas ar laukimo taktika buvo neveiksmingi per 24 mėnesius moterims iki 35 metų, o 36 metų ir vyresnėms moterims - per 12 mėnesių; III ar IV laipsnio endometriozė, kai yra 2 punkte nurodytos sąlygos;
- Partneriams diagnozuotas neaiškios kilmės nevaisingumas ir: moteris yra iki 35 metų, o partnerių nevaisingumas trunka ilgiau nei 24 mėnesius; moteris yra 36 metų ar vyresnė, o partnerių nevaisingumas trunka ilgiau nei 12 mėnesių.
Intracitoplazminė spermos injekcija (ICSI)
ICSI - pagalbinio apvaisinimo ne moters kūne procedūra, kai viena kiaušialąstė sujungiama su vienu spermatozoidu. Apvaisintos kiaušialąstės auginamos mėgintuvėlyje nuo 2 iki 6 parų ir embrionas (-ai) specialiu kateteriu perkeliamas (-i) į moters gimdos ertmę.
ICSI indikacijos:
- Nepakankama vyriškųjų lytinių ląstelių koncentracija ir (ar) judrumas;
- Vyro spermoje yra normali spermatozoidų koncentracija, tačiau morfologiškai normalių formų yra mažiau nei 4 proc.;
- Vyriškosios lytinės ląstelės gautos TESA būdu;
- Vyriškosios lytinės ląstelės gautos iš lytinių ląstelių banko ir jų gyvybingumas gerokai sumažėjęs;
- Partneriams diagnozuota bent viena IVF indikacijų ir ankstesnio IVF ciklo metu savaime apsivaisino mažiau nei 30 proc. visų moteriškųjų lytinių ląstelių;
- Reikalinga PGD;
- Naudojamos lytinių ląstelių banke saugotos moteriškosios lytinės ląstelės.
ICSI procedūra: žingsnis po žingsnio vadovas
Pagalbinio apvaisinimo kontraindikacijos
Pagalbinio apvaisinimo negalima atlikti, jei:
- Neišnaudoti kiti nevaisingumo gydymo būdai arba juos taikant nėra realios sėkmės tikimybės (taikoma tais atvejais, kai pagalbinis apvaisinimas naudojamas nevaisingumui gydyti);
- Partnerei (moteriai) nustatyta gimdos defektų, dėl kurių neįmanoma išnešioti vaisių, ar ji neturi gimdos;
- Nėštumas gydytojų konsiliumo sprendimu gali kelti grėsmę partnerės (moters) sveikatai ar gyvybei;
- Moteris neturi nė vieno pratekamojo kiaušintakio (taikoma tik IUI).
Gydymo įstaigos Lietuvoje, kuriose teikiamos pagalbinio apvaisinimo paslaugos
Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikų Santaros vaisingumo centras (VUL SK SVC) tapo pirmąja įstaiga Lietuvoje, kuri po priimto Lietuvos Respublikos Pagalbinio apvaisinimo įstatymo pradėjo veiklą pagal naują pagalbinio apvaisinimo ir lytinių ląstelių banko licenciją. Atnaujinta pagalbinio apvaisinimo ir lytinių ląstelių banko licencija VUL SK buvo suteikta 2017 metais kovo 3 dieną.
VUL SK SVC ir toliau išlieka vienintele akademine ir valstybine įstaiga Lietuvoje, teikiančia:
- Vaisingumo sutrikimų diagnostikos ir gydymo paslaugas;
- Pagalbinio apvaisinimo paslaugas;
- Vaisingumo išsaugojimo paslaugas. Sergant onkologine liga, lytinės ląstelės, embrionai ir reprodukciniai audiniai šaldomi ir saugomi VUL SK SVC 3 metus nemokamai;
- Lytinių ląstelių banko paslaugas;
- Lytinių ląstelių ir embrionų donorystės paslaugas;
- Tai yra vienintelis centras Lietuvoje, kuriame kartu atliekami molekuliniai genetiniai embriono, poros, donorų ir nėščiųjų tyrimai.
Šiame centre veikia vaisingumo technologijų ir lytinių ląstelių poskyris, nevaisingumo diagnostikos ir gydymo poskyris, atliekamos vaisingumo sutrikimų diagnostikos ir gydymo operacijos moterims ir vyrams. Vaisingumo sutrikimų turinčias poras konsultuoja multidisciplininė specialistų komanda: akušeriai ginekologai, embriologai, urologai, genetikai, medicinos psichologai, esant poreikiui, kitų sričių specialistai. Kiekvienu atveju individualiai, atsižvelgiant į konkrečios poros situaciją, sudaromas tyrimų ir gydymo planas.
Pagalbinio apvaisinimo paslaugos teikiamos šiose privačiose Lietuvos gydymo įstaigose - UAB Baltijos ir Amerikos terapijos ir chirurgijos klinika, UAB Northway medicinos centrai, UAB Vaisingumo centras, UAB Lietuvos, JAV ir Izraelio Vaisingumo klinika, UAB Jolsana.
Gyd. Raminta Baušytė
Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikų Santaros vaisingumo centras
Gyd. Rimantas Gricius
Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikų Santaros vaisingumo centras
tags: #pagalbiniai #apvaisinimo #metodai #ovuliacijos #stimuliacija
