Nepraleiskite! Išsamus sveikatos priežiūros gidas nėštumo metu nuo pirminės iki tretinės pagalbos

Ši tvarka parengta remiantis Perinatologijos programos principais, patvirtintos Sveikatos apsaugos ministerijos 1997 m. kovo 26 d. įsakymu Nr. 137.

Nėščiųjų priežiūros lygiai

Pagal teikiamą pagalbą, nėščiųjų priežiūra skirstoma į tris lygius:

Pirminio lygio pagalba: Ambulatorinė nėščiųjų priežiūra.
Antrinio lygio pagalba: Konsultacinė ir stacionarinė akušerinė bei neonatologinė pagalba.
Tretinio lygio pagalba: Specializuota konsultacinė ir stacionarinė akušerinė bei neonatologinė pagalba.

Antrinio ir tretinio lygio pagalba organizuojama atsižvelgiant į perinatalinę riziką bei neonatologinės pagalbos poreikį.

Antrinio B lygio pagalba - akušerinė, neonatologinė konsultacinė ir stacionarinė pagalba tais didelės perinatalinės rizikos nėštumų ir gimdymų atvejais, kai nereikalinga specializuota tretinio lygio konsultacinė ar stacionarinė pagalba.

Sveikatos priežiūros įstaigos pagal lygį

Pirminio lygio įstaigos

Pirminio lygio įstaigos - tai pirminę ambulatorinę nėščiųjų priežiūrą vykdančios įstaigos (moterų konsultacijos). Jos vadovaujasi LR SAM 1997 04 14 įsakymu Nr. 167 patvirtinta Lietuvos medicinos norma MN11-2:1997 „Moterų konsultacija“ bei Perinatologijos programoje išdėstytais principais.

Ambulatorinę nėščiosios sveikatos priežiūrą teikia gydytojas akušeris-ginekologas arba kvalifikuota akušerė, kurios kompetenciją nustato Lietuvos medicinos norma MN 40:1997 „Akušerė (akušeris)“.

Šį darbą gali atlikti ir bendrosios praktikos gydytojas bei privačių kabinetų gydytojai įstatymų nustatyta tvarka. Privačių kabinetų, vykdančių pirminę ambulatorinę nėščiųjų priežiūrą, gydytojai privalo laikytis „Moterų konsultacijos“ normos ir Perinatologijos programos reikalavimų bei pateikti duomenis apie nėščiąsias LR sveikatos informacijos centrui.

Organizacinis Lietuvos teritorijos suskirstymas perinatologijos programai vykdyti nurodytas 5 priede.

Antrinio lygio įstaigos

Antrinio A lygio įstaigos - tai įstaigos, teikiančios antrinio A lygio akušerinę ir neonatologinę pagalbą. Antrinio B lygio įstaigos - tai daugiaprofilinės sveikatos priežiūros įstaigos, teikiančios antrinio lygio A ir B pakopų akušerinę ir neonatologinę pagalbą.

Iškilus reikmei, antrinio B lygio įstaigos turi būti pasiruošusios laikinai pavaduoti perinatologijos centrus (teikti tretinio lygio pagalbą). Antrinio B lygio įstaigoje turi gimdyti ne mažiau kaip 1500 gimdyvių per metus, Cezario pjūvio operacijų turi būti atliekama ne daugiau kaip 12%.

Konsultacinę pagalbą teikia tik aukštos kvalifikacijos akušeriai-ginekologai ir neonatologai. Už naujagimio būklės įvertinimą ir reikiamos pagalbos suteikimą gimdykloje yra atsakingas akušeris-ginekologas ir neonatologas.

Neonatologas į gimdyklą kviečiamas, jeigu prognozuojama gimdymo patologija, ruošiamasi atlikti akušerinę operaciją, įtariama vaisiaus hipoksija arba naujagimio patologija.

Neaiškios ar gresiančios nėščiųjų ir gimdyvių gyvybei patologijos atvejais turi būti nedelsiant konsultuojamasi su perinatologijos centro specialistais.

Jei diagnozuota ir nėštumo patologija - nėštumo patologijos skyriuje, kur nėščioji perkeliama po akušerio-ginekologo konsultacijos.

Nėščiosioms, gimdyvėms ir naujagimiams tirti naudojama laboratorijos įranga, esanti toje ligoninėje.

Visų mirusių nėščiųjų ir gimdyvių patologoanatominį tyrimą atlieka tik perinatologijos centrų patologoanatomai, dalyvaujant perinatologijos centrų vyr. specialistams.

Už darbo rodiklių analizavimą atsakingas akušerijos skyriaus vedėjas. Jis kas 3 mėn. pateikia šiuos rodiklius perinatologijos centrų vyr. specialistams ir už juos atsiskaito.

Akušerijos skyriaus vedėjas privalo per 12 val. informuoti Perinatologijos centro vadovą, LR SAM akušerijos-ginekologijos vyr. specialistą ir LR sveikatos informacijos centrą apie nėščiosios ar gimdyvės mirtį.

Tretinio lygio įstaigos

Tretinio lygio įstaigos - tai universitetinės ligoninės, teikiančios antrinio A ir B bei tretinio lygių akušerinę ir neonatologinę pagalbą ir vykdančios perinatologijos centrų funkcijas. Įstaigos, teikiančios tretinio lygio akušerinę ir neonatologinę pagalbą, nurodytos 3 priede.

Darbuotojai, turintys aukštąjį medicininį išsilavinimą, darbui perinatologijos centre priimami viešo konkurso būdu. Konsultacinę pagalbą teikia profesoriai, docentai ir aukštos kvalifikacijos gydytojai: akušeriai-ginekologai, neonatologai bei kiti specialistai: terapeutai, kardiologai, neurologai, chirurgai ir kt.

Perinatologijos centrų darbą organizuoja akušerijos ir neonatologijos klinikų vadovai, perinatologijos centrų vyr. akušeriai-ginekologai ir vyr. specialistai.

Turi būti numatyta budinti brigada išvykai į žemesniojo lygio stacionarą - gimdyvių ir naujagimių konsultuoti ir, esant reikalui, pervežti. Vykstantysis konsultuoti, esant reikalui, kviečia reikiamą kitos specialybės konsultantą.

Jei diagnozuota ir nėštumo patologija - nėštumo patologijos skyriuje, kur nėščioji perkeliama po akušerio-ginekologo konsultacijos.

Už naujagimio būklės įvertinimą ir reikiamos pagalbos suteikimą gimdykloje yra atsakingas akušeris-ginekologas ir neonatologas.

Neonatologas į gimdyklą kviečiamas, jeigu prognozuojama gimdymo patologija, ruošiamasi atlikti akušerinę operaciją, įtariama vaisiaus hipoksija arba naujagimio patologija.

NRITS turi būti ištisą parą budinti laboratorija, galinti mikrometodu skubiai atlikti klinikinius ir biocheminius tyrimus, nustatyti kraujo rūgščių bei šarmų pusiausvyrą ir kt., turi būti galimybė ištisą parą atlikti rentgenologinį, ultragarsinį ir kt. tyrimus.

Sveikatos priežiūros įstaiga, kurios bazėje yra perinatologijos centras, turi užtikrinti visų nėščiųjų ir gimdyvių, mirusių perinatologijos centro regione, patologoanatominį tyrimą. Patologoanatominį tyrimą atlieka perinatologijos centrų patologoanatomai, besispecializuojantys tirti mirusias nėščiąsias ir gimdyves. Patologoanatominiame tyrime dalyvauja perinatologijos centro vyr. specialistai.

Už darbo rodiklių analizavimą atsakingas perinatologijos centro vadovas ir perinatologijos centrų vyriausieji specialistai (akušeriai-ginekologai ir neonatologai) kas 6 mėn. pateikia darbo rodiklių analizę LR SAM akušerijos-ginekologijos ir neonatologijos vyr. specialistams.

Perinatologijos centro vadovas ir perinatologijos centrų vyriausieji specialistai (akušeriai-ginekologai ir neonatologai) ne rečiau kaip kartą per mėnesį organizuoja naujagimių mirčių ir negyvų gimusių priežasčių nagrinėjimo komisijų darbą.

Gydytojai, teikę nėščiosios, gimdyvės ir naujagimio priežiūrą, gali būti kviečiami ir privalo dalyvauti perinatalinių mirčių nagrinėjimo komisijos posėdyje, jei nėštumas ar gimdymas pasibaigė perinataline mirtimi.

Naujagimių pervežimas

Svarbiausias naujagimių pervežimo uždavinys yra pervežti sergantį naujagimį iš žemesnio lygio ligoninės į aukštesnio lygio stacionarą, kuriame pacientas gautų reikiamą ir kvalifikuotą medicinos pagalbą.

Sunkiai sergantį naujagimį perveža kvalifikuotas neonatologas ir specialiai tam parengta medicinos sesuo. Personalas turi gerai išmanyti mašinoje esančią įrangą, žinoti galimus jos gedimus bei kaip spręsti iškilusias problemas. Naujagimis negali būti sušalęs.

Ligoniui turi būti pašalinta hipovolemija, stabilizuotas širdies ir kraujagyslių sistemos darbas, likviduota hipoksemija, pradėtas kvėpavimo nepakankamumo gydymas.

Sergantys arba labai mažos kūno masės naujagimiai, kuriems reikia intensyviosios terapijos, iš antrinio A lygio ligoninės yra pervežami į antrinio B lygio naujagimių intensyvios terapijos skyrių arba poskyrį.

Neonatologas su naujagimiu inkubatoriuje

Prenatalinė diagnostika

Vaisiaus tyrimas ultragarsu - labiausiai paplitęs prenatalinės diagnostikos metodas, leidžiantis nustatyti daugumą struktūrinių defektų ir įtarti kai kurias vaisiaus ligas, kurių tikslinimui naudojami kiti diagnostiniai metodai.

Pirmąjį nėštumo trimestrą (11-14 nėštumo savaitę), vertinama Dauno ligos rizika pagal vaisiaus požymius (sprando srities peršviečiamumą (SSP), nosies kauliuką ir kt.).

Biocheminis nėščiųjų kraujo ištyrimas - trigubas testas (nuo 14 iki 21 nėštumo savaitės): nustatomos α fetoproteino (AFP), bendrojo chorioninio gonadotropino (hCG) ir laisvojo estriolio (uE3) koncentracijos nėščiosios kraujo serume.

Įvairių studijų duomenimis, dvigubo testo veiksmingumas nustatant genetinę ligą siekia 60-79 proc., o įvertinus dar ir vaisiaus sprando raukšlės prašviečiamumą - testo veiksmingumas padidėja iki 80-90 proc.

Choriono gaurelių biopsija ir amniocentezė (vaisiaus vandenų tyrimas) - procedūros, atliekamos nuo 16-os nėštumo savaitės. Per priekinę pilvo sieną ir gimdą biopsinė adata duriama į amniono ertmę apeinant placentą ir paimami keli mililitrai vaisiaus vandenų. Šiais metodais galima diagnozuoti chromosomines anomalijas.

Rekomendacijos nėštumo metu

Pirmosios 12 savaičių yra pačios svarbiausios - vyksta vaiko organogenezė. Tenka dar kartą peržvelgti savo gyvenimo būdą, darbą ir ateities planus.

Tik pamačiusi teigiamą nėštumo testą, moteris turėtų pradėti gerti folinę rūgštį. Folinė rūgštis ženkliai mažina vaisiaus nervinio vamzdelio displazijų riziką.

Folinės rūgšties rekomenduojamos dozės skiriasi skirtingos rizikos grupės moterims. Pačios didžiausios dozės - 4-5 miligramai (mg) - siūlomos tik toms nėščiosioms, kurios pačios gimusios su nervinio vamzdelio defektais arba tokie defektai buvo nustatyti jų vaikams. Vidutinė dozė (1 mg) reikalinga moterims, kurios serga cukriniu diabetu, vartoja vaistus, trikdančius folinės rūgšties apykaitą, toms, kurios turi žarnyno ligų, veikiančių folinės rūgšties absorbciją. Vidutinė dozė reikalinga ir nėščiosioms, kurioms yra įgimtų vystymosi defektų (gomurio-lūpos, širdies, šlapimo organų, galūnių) ar kurių šeimoje buvo atvejų su nervinio vamzdelio defektais (I ir II eilės giminaičiai).

Jei moteris turi kitų ligų - labai svarbu suplanuoti vizitus pas tų ligų specialistus, įsitikinti, kad liga kontroliuojama, nėra paūmėjimo, išsiaiškinti ar vartojami medikamentai yra saugūs nėštumo metu.

Jeigu moteris yra visiškai sveika, neturėjusi jokių komplikuotų nėštumų, neserganti lėtinėmis ligomis - vizitą pas akušerį ginekologą galima atidėti iki 11-12 savaitės.

Lietuvoje nėštumą gali prižiūrėti šeimos gydytojas arba akušeris. Rekomenduojami 7-10 vizitai pas nėštumą prižiūrintį specialistą. Jų metu atliekami privalomi tyrimai, vyksta pokalbiai, vaisiaus augimo įvertinimas ir gimdos dugno aukščio kreivės matavimai.

Priklausomai nuo nėštumo rizikos, gretutinių ligų, anamnezės kartais reikalingi papildomi tyrimai. Dažnai papildomai tiriama skydliaukės funkcija, kuri labai svarbi normaliam vaisiaus vystymuisi. Kartais rekomenduojame tyrimus dėl perinatalinių infekcijų, kurios gali pažeisti vaisių ir trikdyti jo vystymąsi. Ypatingai svarbu įvertinti citomegalo, herpes virusinės infekcijos riziką, o įgimta toksoplazmozė šiais laikais yra išskirtinai reta liga ir rutininiai nėščiosios tyrimai dėl jos nerekomenduojami.

Genetiniai tyrimai Lietuvoje yra rekomenduojami visoms moterims, kurios yra vyresnės nei 35 metai arba vyrai vyresni nei 42 metai. Taip pat nėščiosioms, kurios artimoje aplinkoje turi paveldimų ligų, nėštumo pradžioje febriliai karščiavo, t.y. kūno temperatūra pakilo iki 38-39 laipsnių, vartojo nesaugius medikamentus, patyrė jonizuojančios spinduliuotės poveikį, pasikartojančius persileidimus, pastojo po pagalbinio apvaisinimo procedūrų. Visoms šioms moterims rekomenduojame kombinuotąjį testą, kai kartu su ankstyvuoju ultragarsiniu tyrimu 11-13 nėštumo savaitę tiriamas nėščiosios kraujas (vertinamas placentos gaminamų hormonų ir baltymų kiekis) ir specialios kompiuterinės programos pagalba skaičiuojama pagrindinių chromosominių trisomijų rizika. Labai svarbu laiku suspėti užsiregistruoti šiems tyrimams, nes jį būtina atlikti iki 13 savaičių 6 dienų.

NIPT tyrimas - puikus atrankos tyrimas, tiksliai nurodantis dažniausių chromosominių ligų riziką, jis neinvazinis - tiriamas nėščiosios kraujas.

Skiepai nėštumo metu

Gripo vakcina - sezoninė, todėl šiuo metu nėščiosioms, kurios pradeda lauktis, skubėti skiepytis neverta. Kokliušo vakcina skirta naujagimio apsaugai, rekomenduojama skiepytis nėštumo pabaigoje, įprastai nuo 28 nėštumo savaitės. Pasiskiepijus paskutinį nėštumo trimestrą, nėščioji pradeda gaminti pakankamą kiekį antikūnų, kurie keliaudami per virkštelės kraują, pasiekia vaisių ir vėliau cirkuliuoja gimusio naujagimio kraujyje bei apsaugo nuo kokliušo beveik šešis mėnesius, kol naujagimis bus vakcinuotas ir įgis imunitetą.