Dubens kaulai - tai neatsiejama moters anatomijos dalis, atliekanti itin svarbų vaidmenį ne tik palaikant kūną, bet ir nėštumo bei gimdymo metu. Šie kaulai sudaro apsauginį darinį, kuriame vystosi vaisius, o gimdymo metu tampa pagrindine gimdymo kanalo dalimi. Tačiau, kaip ir bet kuri kita sudėtinga sistema, dubens kaulai ir juos supantys audiniai gali patirti įvairius pažeidimus ar sutrikimus, kurie gali komplikuoti gimdymo procesą ir turėti ilgalaikių pasekmių moters sveikatai.
Dubens kaulų sandara ir funkcija
Žmogaus kaulinį dubenį sudaro du dubenkauliai, kryžkaulis ir uodegikaulis, tarpusavyje sujungti kryžkaulio-klubakaulio ir gaktinės sąvaržos jungtimis, kurias sutvirtina stiprūs raiščiai. Šios jungtys atlaiko kasdienę didelę apkrovą ir plyšta tik stiprios traumos metu (pvz., autoavarijos, kritimas iš aukštai, spaudžiant dubenį). Gaktinė sąvarža (lot. symphysis pubis) - tai kremzlinė kaulų jungtis priekinėje dubens dalyje, jungianti dešinįjį ir kairįjį moters dubens kaulus. Kitaip nei rankų ar kojų kaulus jungiantys alkūnės ar kelio sąnariai, gaktinė sąvarža juda labai mažai, o jos svarbiausia funkcija - užtikrinti, kad dubens kaulai išliktų vietoje.
Dubens dugnas - tai raumenys, fascijos, raiščiai bei juos inervuojantys nervai ir maitinančios kraujagyslės, poodinis audinys, oda, kurie uždaro apatinę dubens angą. Visos šios struktūros moters kūne suteikia atramą šlapimo pūslei, gimdai, makščiai, tiesiajai žarnai, užtikrina tinkamas šalinimo (šlapinimosi ir tuštinimosi), seksualines funkcijas.
Normalaus nėštumo metu dubens raiščių tamprumas pasikeičia. Dėl padidėjusio estrogenų, progesterono bei relaksino kiekio kraujyje padidėja dubens raiščių tamprumas. Literatūroje aprašyta atvejų, kai dėl pakitusio dubens raiščių tamprumo po gana nedidelės traumos moteriai paskutinį nėštumo mėnesį visiškai išsiskyrė gaktinė sąvarža. Gimdant gaktinės sąvaržos tarpas gali paplatėti 3-7 milimetrais tik dėl padidėjusio raiščių tamprumo. Dažniausiai šis fiziologinis gaktinės sąvaržos paplatėjimas po gimdymo savaime išnyksta. Tačiau kartais, kai viršijamos leistino tamprumo ribos, raiščiai plyšta ir dubens jungtys ilgam išsiskiria.
Pokyčiai nėštumo ir gimdymo metu
Nėštumo metu kūnas patiria daugybę pokyčių, ne išimtis - ir dubens sąnarių, raumenų bei raiščių pokyčiai. Dėl vaisiaus sukeliamo spaudimo dubuo negali judėti taip patogiai ir laisvai kaip anksčiau. O veikiant hormonui relaksinui raiščiai lengviau atsipalaiduoja ir išsitempia. Gaktinė sąvarža ir kitos dubens struktūros atlieka labai svarbų vaidmenį nėštumo ir gimdymo metu. Ji šiek tiek išsiplečia ir tampa judresnė, kad gimdymo metu vaisius galėtų lengviau praeiti per dubenį.
Trečiuoju nėštumo trimestru dėl vykstančių hormoninių pokyčių moters organizme padidėja raiščių tamprumas ir gali prasiskirti dubens kaulų jungtys. Tai fiziologinis moters organizmo prisitaikymas gimdymui. Fiziologinio gimdymo metu prasiskyrusios kaulų jungtys paplatina gimdymo kanalą ir taip palengvina gimdymą. Tačiau kartais padidėjusio raiščių tamprumo rezervai viršijami ir plyšta gaktinės sąvaržos (symphysis pubis), o kartais ir kryžkaulio klubakaulio (articulatio sacroiliaca) jungties raiščiai, pasireiškiantys pogimdyminiu skausmu.
Simfizitas - gaktinės sąvaržos uždegimas
Apie 20% moterų antroje nėštumo pusėje sėdėdamos ar vaikščiodamos jaučia skausmą dubens srityje, kurį lemia simfizitas. Simfizitas yra gaktinės sąvaržos uždegimas, dubens kaulų prasiskyrimas ar kiti patologiniai pokyčiai. Skausmo intensyvumą nulemia tai, kaip vaisiaus svoris ir spaudimas pasiskirsto dubenyje. Kuo labiau vaisiaus svoris spaudžia gaktos sritį, tuo stipresnis gali būti skausmas.
Simptominis gaktinės sąvaržos prasiskyrimas po gimdymo yra retas ir, įvairių užsienio autorių duomenimis, stebimas 0,1-0,8 proc. visų gimdymų. Jis daug dažnesnis vyresnėms pirmą kartą gimdančioms moterims. Dabar, kai vis dažniau gimdymas užbaigiamas cezario pjūvio operacija, ši komplikacija yra dar retesnė.
Kryžkaulio-klubakaulio jungtis išsiskiria labai retai, ir literatūroje apie tai rašė tik keli autoriai. Skandinavų šalyse simptominių dubens kaulų jungčių prasiskyrimų po gimdymų būna gerokai daugiau negu kitose šalyse. Duomenų apie šios gimdymo komplikacijos dažnį Lietuvoje nepavyko rasti, tačiau remiantis užsienio autorių pateiktais duomenų rodikliais šios patologijos paplitimą galima suskaičiuoti. Tad mūsų šalyje kiekvienais metais turėtų būti nuo 30 iki 240 simptominių pogimdyminių dubens jungčių išsiskyrimų.
Ligos simptomai ir diagnostika
Kai gimdant plyšta gaktinė sąvarža, dažnai girdimas pokštelėjimas, po kurio moteris pajunta skausmą. Po gimdymo moteris negali atsistoti, jai labai sunku pasilenkti. Norint visiškai ištiesti kojas, skauda priekinį ar užpakalį šlaunų paviršių. Pradėjusioms vaikščioti tokioms moterims būdinga krypuojanti eisena (Trendelenburgo simptomas). Palpuojant nustatomas ryškus gaktos srities skausmingumas, skauda skečiant kojas. Kai yra didelio laipsnio gaktinės sąvaržos išsiskyrimas, galima užčiuopti tarpą tarp gaktikaulių. Nustatoma skausminga dubens kaulų apkrova, kuri tikrinama ant kieto pagrindo paguldytai moteriai: iš pradžių spaudžiama abiejų spina iliaca anterior superior sritis, lyg norint praskėsti dubens žiedą, o paskui - abu klubakauliai iš šonų, lyg norint suspausti dubens žiedą. Taip pat dubens apkrovos skausmingumą galima tirti ir ant šono paguldytai moteriai: spaudžiama šlaunikaulio didžiojo gumburo arba klubakaulio klubinės skiauterės (crista iliaca) sritis.
Išsiskyrusiai kryžkaulio klubakaulio jungčiai būdinga strėnų srities skausmas, kuris labai sustiprėja vaikščiojant, skausminga palpuojant kryžkaulio sritis bei dubens šoninė apkrova.
Gaktinės sąvaržos išsiskyrimą nesunku diagnozuoti kliniškai: pagal moters nusiskundimus (lokalus sąvaržos srities skausmas, ypač sustiprėjantis vaikščiojant), anamnezę (buvęs gimdymas), apčiuopos duomenis (skausminga gaktinės sąvaržos srities palpacija, sunkesniais atvejais čiuopiamas tarpas tarp abiejų pusių gaktikaulių). Vidinė gaktinės sąvaržos siena gali būti čiuopiama per makštį. Diagnozė patvirtinama paprasta apžvalgine dubens rentgenograma, kurioje matyti išsiplėtęs gaktinės sąvaržos arba kryžkaulio-klubakaulio jungties tarpas. Normalus gaktinės sąvaržos tarpas yra ne didesnis kaip 7mm, o po sąvaržos išsiskyrimo gali padidėti iki 20mm ir daugiau. Paprasta apžvalginė rentgenograma gali būti papildyta įstrižinėmis, vadinamosiomis įėjimo ir išėjimo, rentgenogramomis, kurios leidžia geriau įvertinti rotacinį dubens fragmentų poslinkį. Abejotinais atvejais papildomos informacijos teikia kompiuterinė tomografija, kuri parodo ne tik paplatėjusius gaktinės sąvaržos ir kryžkaulio-klubakaulio jungties tarpus, bet ir oro burbuliukus gaktinės sąvaržos ir kryžkaulio-klubakaulio jungties srityse.
Ūminis ir lėtinis gaktinės sąvaržos išsiskyrimas
Gaktinės sąvaržos raiščių plyšimas ir jos išsiskyrimas skirstoma į ūminį ir lėtinį. Ūminis išsiskyrimas ištinka gimdymo metu. Praėjus kelioms valandoms po gimdymo, atsiranda pirmųjų simptomų - gaktos srities skausmas ir negalėjimas vaikščioti. Ūminis gaktinės sąvaržos išsiskyrimas skirstomas pagal rentgeninį tarpą tarp abiejų gaktikaulių. Rentgenogramos paprastai daromos antrąją-trečiąją dieną po gimdymo. Skiriami trys gaktinės sąvaržos išsiskyrimo laipsniai:
- I° - iki 1,5cm;
- II° - iki 2,5cm;
- III° - daugiau kaip 2,5cm.
Kai yra III° gaktinės sąvaržos išsiskyrimas, pažeidžiami ir užpakalinės dubens žiedo dalies raiščiai, dažniausiai vienos arba net abiejų pusių kryžkaulio-klubakaulio jungtis. Toks sužalojimas traktuojamas kaip horizontaliai nestabilus ir privaloma jį labai kruopščiai gydyti.
Laiku nediagnozuotas arba netinkamai gydytas gaktinės sąvaržos išsiskyrimas tampa lėtinis ir pasireiškia skausmu vaikštant, negalėjimu ilgai stovėti, rentgenogramoje matomu normaliu arba šiek tiek paplatėjusiu netolygiu gaktinės sąvaržos tarpu su gaktikaulių subchondrine skleroze ir kaulinėmis išaugomis. Kartais gimdant gaktinės sąvaržos jungtis neišsiskiria, o lūžta gaktikaulio šakos.
Kryžkaulio-klubakaulio jungties sužalojimai yra labai reti ir skirstomi į vienpusius bei abipusius. Jie gali būti izoliuoti, bet dažniausiai būna kartu su gaktinės sąvaržos išsiskyrimu.
Gydymas ir profilaktika
Dubens jungčių išsiskyrimas paprastai gydomas konservatyviai. Pacientei skiriama analgetikų ir gulimas režimas, rekomenduojama gulėti ant vieno ar kito šono, bet kuo mažiau ant nugaros. Lovos režimas taikomas tol, kol visiškai išnyksta gaktinės sąvaržos skausmas, bet ne mažiau kaip vieną savaitę, kai yra I° išsiskyrimas, ir 2-3 savaites, kai yra II-III° išsiskyrimas.
Anksčiau Lietuvoje plačiai taikytas gaktinės sąvaržos išsiskyrimo gydymas hamaku dabar nerekomenduojamas. Jo pagrindiniai trūkumai - ilgalaikis, gana griežtas lovos režimas, pacientės blogai toleruoja šį būdą, labai pasunkėja slauga. Vaikščioti rekomenduojama pradėti su dviem ramentais ir juos naudoti tol, kol visiškai nustos skaudėti einant. Kai yra II-III° pažeidimas, pradėjus vaikščioti, rekomenduojama nešioti specialų dubens diržą, kuris spaudžia dubens šlaunikaulių didžiųjų gumburų sritį. Pacientė dar 2-3 mėnesius turi vengti plačiai skėsti kojas.
Retai taikomas operacinis gydymas. Pagrindinės indikacijos chirurginiam gydymui yra nepakankama repozicija, likęs didesnis kaip 1,5cm tarpas, nemažėjantys klinikiniai simptomai.
Gaktinės sąvaržos ir kryžkaulio-klubakaulio jungties plyšimų priežastys gali būti: dvynukų gimdymas, replių naudojimas, petinė pirmeiga, ankstesnė dubens trauma, vyresnė pirmakartė gimdyvė, greitas ar grubus gimdymas naudojant stiprią išorinę jėgą, taip pat didelis šlaunų išskėtimas gimdant bei epidurinė anestezija. Tinkamas šių veiksnių įvertinimas bei savalaikė, tikslinga cezario pjūvio operacija leidžia sumažinti gaktinės sąvaržos ir kryžkaulio-klubakaulio jungties plyšimų dažnį.
Gimdos kaklelio vėžys – diagnozė, kuri gali paliesti kiekvieną moterį
Dubens dugno traumos ir jų pasekmės
Nėštumo/gimdymo metu patiriamos dubens dugno traumos gali būti lydimos (bet nebūtinai) reikšmingų dubens dugno (šlapinimos, tuštinimosi, seksualinių) funkcijų sutrikimų, kurie savo ruožtu gali sutrikdyti asmens funkcionavimą. Nėštumo metu vyksta daug fiziologinių, hormoninių pokyčių moters kūne, dėl kurių, artėjant gimdymui, - mažėja dubens dugno raumenų tonusas, didėja jungiamojo audinio elastingumas - taip kūnas ruošiasi gimdymui. Tačiau šie pokyčiai iš dalies silpnina dubens dugno raumenų, fascijų, raiščių, kaip atraminių vidaus organams ir stabilizuojančių dubens kaulus struktūrų, funkciją. Turint omeny, kad tuo pačiu metu auga (didėja) vaisius, daugėja vaisiaus vandenų, didėja slėgis pilve, moteris priauga papildomai svorio, tad spaudimas/tempimas į dubens žiedą, dubens dugną didėja.
Mechaniniai jungiamojo audinio (fascijų, raiščių), sąnarių, raumenų, odos pažeidimai - tokios traumos dažniausiai įvyksta, kai vaisiaus galva spaudžia, stipriai tempia dubens dugno raumenis, jungiamojo audinio struktūras, slinkdama gimdymo kanalu. Tokių traumų rizika didėja, esant tam tikriems anatominiams dubens variantams ir/ar dideliam vaisiui, nėštumo metu išsivysčiusioms ir/ar prieš nėštumą jau buvusioms įvairioms dubens srities sąnarių, raumenų disfunkcijoms. Mechaninės traumos gali įvykti ir tais atvejais, kai prireikia atlikti chirurgines (instrumentines) intervencijas gimdymo metu. Audiniai gali būti pertempiami, gali reikšmingai sutrikti jų kraujotaka dėl ilgalaikio spaudimo, įvykti struktūrų plyšimai, kryžmens-stuburgalio sąnario pažeidimai, sąvaržos prasiskyrimas, kryžmeninio-klubakaulio sąnario traumos.
Nervų pažeidimai - dėl gimdymo metu susiklostančių situacijų, kartais pažeidžiami dubens srities nervai. Jie ar smulkesnės jų šakos gali būti pertemptos ar suspaustos. Nervas, ar jo šakos, gali būti dirginamos šalia vykstančių uždegiminių procesų, būdingų ankstyvajam potrauminiam gijimo laikotarpiui dėl raumenų, fascijų pažeidimų. Pažeidžiamiausias yra gaktinis (pudendinis) dubens nervas. Šio nervo šakos užtikrina jutimus iš tarpvietės, lytinių organų, šlaunies vidinės, sėdmenų apatinės dalies, jis taip pat turi ir motorinių skaidulų, - tai yra inervuoja dubens dugno raumenis, užtikrina jų funkcijas.
Lengvos audinių traumos, nesant gretutinių sunkinančių veiksnių, komplikacijų, sugyja greitai, nesukeldamos jokių (ar tik nedidelius, trumpalaikius nepatogumus) nėštumo metu ar anksyvuoju pogimdyminiu laiktarpiu ir neturi jokių ilgalaikių nepalankių pasekmių moteriai. Jų gijimui nereikia didelės pagalbos iš specialistų. Tokios traumos laikomos kliniškai nereikšmingomis. Kitaip yra su sudėtingomis nėštumo/gimdymo metu patiriamomis dubens dugno traumomis, jos reikalauja specializuotos pagalbos moteriai ir dažniausiai sukelia įvairius reikšmingus sunkumus tiek anstyvuoju traumų gijimo laikotarpiu, tiek ir vėliau.
Dubens organų slinkimas/nusileidimas/iškritimas per makštį - prolapsai. Gali būti besimptomiai ir kai kurių moterų pastebimi tik esant didesniam nusileidimui, kai, pavyzdžiui, prausiantis, pastebimas darinys išlendantis iš makšties.
Lėtinis dubens dugno raumenų hiperaktyvumo (“didesnio tonuso”, “raumenų sutrumpėjimo”) sindromas. Šis sindromas kartais išsivysto dėl patirtų tarpvietės plyšimų, randų, sąaugų, pudendinio nervo pažeidimų, komplikuoto gijimo ankstyvuoju potrauminiu laikotarpiu. Neretai šį dubens dugno raumenų funkcijos sutrikimą lydi ir lėtinio dubens srities skausmo sindromas (būdingi kryžmens, tarpvietės, lytinių organų, sėdmenų, vidinių šlaunų paviršių skausmai). Skausmas gali būti tiek situacinis, tai yra išprovokuojamas tam tikrų veiksnių, pvz., lytinių santykių, ilgo sėdėjimo, važiavimo dviračiu, tuštinimosi, tiek, ypač komplikuotais atvejais, pastovus ir sunkiai numalšinamas. Esant dubens dugno raumenų lėtiniam hiperaktyvumui neretai sutrinka ir šalinimo funkcijos (gali pasireikšti tiek šlapimo nelaikymas, tiek ir susilaikymas, apsunkintas šlapinimasis, vidurių užkietėjimai ir/ar apsunkintas tuštinimasis) bei seksualinės disfunkcijos - būdinga skausmas įsiskverbimo į makštį metu (vaginizmas), skausmas lytinių santykių metu (dispareunija) ir kt.
Judėjimo ir kvėpavimo funkcijos sutrikimai: šio pogrupio pasekmės klinikinėje praktikoje rečiau siejamos su dubens dugno traumomis nėštumo/gimdymo metu (ypač ne reabilitacijos srities specialistų), tačiau neretai su dubens dugno pažeidimais, disfunkcijomis yra tiesiogiai susiję ir tam tikroms pacientų grupėms gali būti ypač reikšmingos. Dėl dubens dugno raumenų, dubens kaulų stabilizavimo funkcijos susilpnėjimo galimi įvairaus laipsnio judėjimo funkcijos sutrikimai: paprastėjusi apatinių galūnių judesių koordinacija, pusiausvyros sutrikimai, skausmas judant, sportuojant, keičiant kūno padėtis, sutrikusi/prastesnė kryžkaulio-klubakaulio, klubo sąnario stabilizacija judėjimo metu, kai kada sąlygojanti geitesnę šių sąnarių degeneraciją (dėvėjimąsi), dažnesnes traumas. O dėl sutrikusio/paprastėjusio dubens dugno raumenų dalyvavimo kvėpime (dėl greitesnio jų nuovargio ir/ar išsekimo ir/ar tonuso pokyčių) gali pasireikšti prastesnė atsikosėjimo, kvėpavimo, kalbėjimo ir/ar dainavimo kokybė.
Gimdos disproporcija ir jos įtaka gimdymui
Gimdyvės priežiūra dėl žinomos ar įtariamos dubens disproporcijos tiesiogiai susijusi su žmogaus anatomija, ypač su dubens struktūra. Dubens kaulai, tokie kaip kryžkaulis, sėdmenų kaulai ir gaktos kaulai, sudaro dubens erdvę, per kurią naujagimis turi praeiti gimdymo metu. Dubens forma ir dydis gali labai skirtis tarp skirtingų moterų, todėl tai yra svarbus veiksnys, lemiantis gimdymo eigą. Dubens disproporcija atsiranda, kai naujagimis yra per didelis, o moters dubens struktūra yra per maža arba netinkamai suformuota, kad galėtų leisti jam praeiti per gimdymo kanalą. Ši būklė gali sukelti komplikacijų, tokių kaip ilgalaikis gimdymas, gimdymo traumos arba netgi būtinybė atlikti cezario pjūvį.
Pagrindinės dubens disproporcijos priežastys gali būti genetinės, anatomijos ypatumai arba tam tikros fiziologinės sąlygos. Pavyzdžiui, jei moteris turi siaurą dubens struktūrą, tai gali sukelti sunkumų gimdymo metu. Be to, didelis naujagimio svoris, kuris gali būti susijęs su motinos nutukimu ar cukriniu diabetu, taip pat gali prisidėti prie šios būklės.
Dubens disproporcijos diagnozė dažniausiai atliekama per klinikinį įvertinimą, kuris apima fizinį patikrinimą ir anamnezės rinkimą. Gydytojai gali atlikti dubens matavimus ir įvertinti moters anatomiją prieš gimdymą. Gydymo galimybės dubens disproporcijos atveju gali apimti tiek medicininius, tiek nemedicininius sprendimus. Jei nustatoma, kad dubens disproporcija yra rimta, gydytojai gali rekomenduoti cezario pjūvį, siekiant užtikrinti tiek motinos, tiek naujagimio saugumą. Taip pat gali būti taikomos įvairios pozicijos ir technikos, kurios gali palengvinti gimdymo procesą. Neseniai pasirodė naujų terapinių galimybių, tokias kaip fizinė terapija, skirta stiprinti dubens raumenis ir pagerinti bendrą gimdymo patirtį. Gydytojai taip pat gali rekomenduoti individualizuotą gimdymo planą, atsižvelgdami į kiekvienos moters unikalią situaciją.
Pečių distocija - pavojinga gimdymo komplikacija
Patologinis gimdymas dėl pečių distocijos yra susijęs su žmogaus anatomija, ypač su moters reprodukcine sistema ir vaisiaus padėtimi gimdoje. Pečių distocija atsiranda, kai vaisiaus pečiai užstringa motinos gimdymo kanale, dažniausiai po galvos išėjimo. Ši būklė tiesiogiai veikia dubens struktūras, gimdą ir vaisiaus poziciją, taip pat gali turėti įtakos nervų sistemai, jei atsiranda sužalojimų dėl netinkamos vaisiaus padėties. Patologinis gimdymas dėl pečių distocijos yra rimta komplikacija, galinti sukelti tiek motinai, tiek kūdikiui pavojų. Pečių distocija apibrėžiama kaip situacija, kai vaisiaus pečiai negali praeiti pro motinos dubens, nepaisant galvos gimimo. Ši liga yra svarbi, nes ji gali sukelti ilgalaikių komplikacijų, tokių kaip nervų pažeidimai kūdikiui, hemoragija motinai ir netgi mirtis.
Pagrindinės patologinio gimdymo dėl pečių distocijos priežastys apima vaisiaus dydį ir padėtį gimdoje, motinos anatominius ypatumus, taip pat gimdymo procesą. Didesni kūdikiai, vadinami makrosomija, dažniausiai sukelia pečių distociją, nes jų pečiai gali būti per dideli, kad praeitų pro gimdymo kanalą. Be to, vaisiaus padėtis, pavyzdžiui, jei jis yra šoninė arba neteisinga, taip pat gali prisidėti prie šios būklės. Pagrindiniai simptomai apima stiprų skausmą, kai motina stengiasi stumti kūdikį, ir galimus vaisiaus širdies ritmo pokyčius. Patologinis gimdymas dėl pečių distocijos diagnozuojamas stebint gimdymo procesą. Gydytojai gali naudoti ultragarso tyrimus, kad įvertintų vaisiaus dydį ir padėtį prieš gimdymą. Gimdymo metu, jei kyla komplikacijų, gali būti atlikta papildomų tyrimų, siekiant įvertinti vaisiaus širdies ritmą ir motinos būklę. Gydymo galimybės apima medicininius ir nemedicininius sprendimus. Medicininiai metodai gali apimti manipuliacijas, skirtas padėti išlaisvinti vaisiaus pečius, pavyzdžiui, McRoberts metodą arba suprapubines spaudimo technikas. Jei šios priemonės neveikia, gali prireikti cezario pjūvio. Nemedicininiai sprendimai gali apimti tinkamą poziciją gimdymo metu, kad būtų sumažinta distocijos rizika. Naujausios terapijos galimybės taip pat apima hipnozę ir akupunktūrą, kurios gali padėti sumažinti skausmą ir stresą gimdymo metu.
