Tuberkuliozė - tai lėtinė, infekcinė, granulominė liga, kurią sukelia tuberkuliozės mikobakterijos. Sergamumas plaučių tuberkulioze yra labai didelis. Manoma, kad tuberkuliozės mikobakterijomis (TM) infekuota daugiau kaip trečdalis pasaulio gyventojų, iš jų 8-10 milijonų serga aktyvia tuberkulioze. Kasmet pasaulyje nuo šios ligos miršta apie 2-3 milijonus žmonių. Išsivysčiusiose šalyse tuberkulioze serga apie 5 asmenis iš 100 000 gyventojų. Lietuvoje sergamumas tuberkulioze pastaraisiais metais mažėja.

Kas sukelia tuberkuliozę?

Žmogui tuberkuliozę sukelia Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium bovis, Mycobacterium africanum, Mycobacterium microti, Mycobacterium bovis BCG (labai retai), kurios yra panašios pagal savo antigenines savybes ir priskiriamos vadinamajam tuberkuliozės kompleksui (M. tuberculosis complex). Lietuvoje dažniausiai tuberkuliozę sukelia M. tuberculosis, kitos mikobakterijos - labai retai. Vienintelis M. tuberculosis rezervuaras yra žmogus. Mycobacterium bovis rezervuaras - karvės ir žmonės. Žmogus jomis užsikrečia gerdamas nepasterizuotą pieną.

Tuberkuliozės mikobakterijos - fakultatyviniai viduląsteliniai, rūgščiai atsparūs mikroorganizmai, galintys daugintis makrofagų viduje. Ne taip kaip kitos bakterijos, TM dauginasi labai lėtai - jos dalijasi vieną kartą kas 15-20 valandų. TM yra obligaciniai aerobai (jų augimui tinkamiausios geriausiai aeruojamos plaučių dalys), todėl nekrozinėje granulomoje, kur yra rūgštinė aplinka ir anoksijos sąlygos, jos negali daugintis. Manoma, kad apie 90 proc. užsikrėtimo atvejų TM tam tikrą laiką ar net visą žmogaus gyvenimą tarpsta plaučių šaknų ir tarpuplaučio limfmazgiuose semidormantinėje (pusiau miegančioje) būsenoje. Kai kurie autoriai nurodo, kad apie 80 proc. visų užsikrėtimo atvejų TM žmogaus imuninių mechanizmų yra sunaikinamos ir pašalinamos iš organizmo. Tuberkuliozės mikobakterijos labai atsparios karščiui, šalčiui, etilo alkoholiui. Tačiau jos yra jautrios ultravioletiniams spinduliams ir chloro junginiams.

Kaip perduodama tuberkuliozė?

Žmogus dažniausiai (daugiau kaip 99 proc. atvejų) užsikrečia pirmine tuberkulioze aerogeniniu, gerokai rečiau - alimentiniu būdu. Apie 70 proc. ligonių, sergančių aktyvia tuberkulioze, TM išskiria į aplinką (priklauso nuo skreplių surinkimo kokybės ir mikrobiologinio tyrimo metodo). Manoma, kad ligonis, sergantis atvirąja plaučių tuberkulioze, per vienerius metus užkrečia 15-20 žmonių. Pavojingiausi ligoniai, kuriems yra plaučių destrukcija ir kurie serga kvėpavimo takų (bronchų ar gerklų) tuberkulioze. Sergantis tuberkulioze asmuo kosėdamas į aplinką išskiria seilių lašelių, kuriuose gali būti tuberkuliozės mikobakterijų. Stambiausi lašeliai per kelias sekundes nukrinta žemyn ir didesnės įtakos infekcijai plisti neturi. Vidutinio ir mažo dydžio lašeliai, kurie ilgai tvyro ore, ypač uždaroje, nevėdinamoje patalpoje, įkvepiami į viršutinius kvėpavimo takus, iš kurių dauguma mukociliarinio klirenso pašalinami nesukėlę ligos. Mažuose lašeliuose (mažesniuose kaip 25 μm dydžio) esančios TM gali patekti į plaučius. Net viena bakterija gali sukelti infekciją. Jei yra glaudus sąlytis (nurodoma rizikos mažėjimo tvarka - namie, ypač miegamajame, bare, socialiniame klube, mokykloje, darbo vietoje, turistinėje kelionėje), rizika užsikrėsti tuberkuliozės mikobakterijomis yra 25-50 proc., o mažiems vaikams nuo sergančių tėvų - 45-60 proc. Tikimybė infekuotis atsitiktinio socialinio kontakto metu yra nedidelė.

Daugiau kaip 90 proc. infekuotų asmenų niekada nesuserga aktyvia tuberkulioze (tokia būsena vadinama latentine tuberkulioze). Tačiau toks terminas nėra tikslus, nes žmogaus organizme nebūtinai yra TM, arba jų buvimo negalima įrodyti šiuolaikiniais tyrimo metodais. Tik maždaug 1-5 proc. atvejų per 1-2 metus nuo užsikrėtimo pasireiškia kliniškai aktyvi tuberkuliozė (progresuoja pirminė tuberkuliozė). Dažniausiai suserga jauni ir senyvi žmonės. Ar infekuotas asmuo susirgs tuberkulioze, priklauso nuo TM virulentiškumo (labai virulentiškos TM sulimpa viena su kita į ilgas grandines) ir nespecifinių bei specifinių (imuninių) gynybinių žmogaus organizmo mechanizmų. Jei imuninis atsakas nepakankamas (vaikams iki 2 metų, asmenims, sergantiems cukriniu diabetu, plaučių silikoze, ŽIV infekuotiems, kai pažeista inkstų funkcija, badaujantiems, alkoholikams, rūkaliams, narkomanams, vartojantiems imunitetą slopinančių vaistų, gydomiems ir gydytiems (iki 6 mėn. baigus gydymą) TNF inhibitoriais ir kt.), susirgimo tikimybė labai didelė. Dar maždaug 5 proc. asmenų suserga vėliau (gali ir po daugelio metų), kai susidaro žmogui nepalankios sąlygos (badavimas, pneumokoniozė, kitos ligos ir kt.) ir limfmazgiuose esanti infekcija reaktyvuojasi. Manoma, kad suaugusieji dažniausiai tuberkulioze suserga dėl vaikystėje įgyto endogeninio infekcijos židinio reaktyvacijos. Galima superinfekcija užkratu iš aplinkos. Tuberkuliozė gali pažeisti iki tol buvusius sveikus ir kitų ligų jau pažeistus plaučius.

Patologiniai pokyčiai ir patogenezė

Patologiniai morfologiniai pokyčiai priklauso nuo ligos stadijos ir žmogaus organizmo imuninės būklės. Kai yra pirminė plaučių tuberkuliozė, įkvėptos TM dažniausiai implantuojasi viršutinių skilčių apatinių ar apatinių skilčių viršutinių segmentų subpleurinėje srityje. Susidaro pirminis tuberkuliozinis Gono (Ghon) židinys - 1,0-1,5 cm dydžio uždegiminis infiltratas. Dažniausiai jo centre susiformuoja kazeozinė nekrozė. Uždegimas limfagyslėmis plinta į sritinius limfmazgius, kuriuose taip pat dažniausiai įvyksta kazeozinė nekrozė. Šis plaučių, limfagyslių ir limfmazgių pažeidimas vadinamas Gono kompleksu. Per kelias savaites maždaug 95 proc. atvejų po imuninės kontrolės stadijose uždegimas nurimsta. Pažeistose plaučių dalyse ir limfmazgiuose uždegimas visiškai rezorbuojasi arba susidaro fibrozė ir kazeozinių pažeidimų vietoje - kalcinatų. Rentgeniniu tyrimu matomi sukalkėję pirminis židinys ir limfmazgis (-iai) yra vadinami tuberkulioziniu Rankės (Ranke) kompleksu. Mikroskopiškai matomos 1-2 mm dydžio granulomos, kurių centre gali būti (tai būdinga tuberkuliozei) nekrozė, o aplink ją - trys zonos: epitelioidinės ir daugiabranduolės gigantinės ląstelės; limfocitai ir kraujo monocitai; fibroblastai. Sergant aktyvia tuberkulioze, pažeistose plaučių dalyse randama tuberkuliozės mikobakterijų. Kai yra imunodeficito būklės, tipiškų granulomų nesusidaro.

Patogenezės fazės lemia kelias tuberkuliozės stadijas - pirminė tuberkuliozė (pirminis tuberkuliozės židinys), progresuojanti pirminė tuberkuliozė, antrinė (popirminė) tuberkuliozė (endogeninės tuberkuliozės reaktyvacija) ir tuberkuliozės reinfekcija (naujai užsikrėtus). Įkvėptos tuberkuliozės mikobakterijos patenka į kvėpuojamąsias bronchioles ir alveoles. Ten jas fagocituoja nespecifškai aktyvinti makrofagai ir dendritinės ląstelės. Tolesnė ligos eiga priklauso nuo makrofagų baktericidinių savybių, tuberkuliozės mikobakterijų kiekio ir virulentiškumo. Manoma, kad pirminio nespecifinio imuninio atsako veiksmingumas priklauso ir nuo žmogaus genetinių veiksnių. Pradinėje infekcijos fazėje (per pirmą savaitę nuo užsikrėtimo) makrofagai neleidžia TM daugintis arba jos dauginasi makrofagų viduje ir juos suardo (indukuoja apoptozę). Jei TM suardo makrofagus, prasideda lokali edema, alveolių infiltracija neutrofilais ir iš kraujo migravusiais monocitais. Tačiau neutrofilai ir makrofagai nesugeba sunaikinti mikobakterijų. Apie tris savaites TM dauginasi geometrine progresija paprasto padvigubėjimo būdu. Jos plinta plaučiuose, dendritinių ląstelių limfagyslėmis nunešamos į sritinius limfmazgius ir kartais kraujagyslėmis į kitus organus. Nors tuo metu yra infekcija ir gali būti net bakteriemija, žmogus paprastai nieko nejaučia ar jaučia tik lengvus į virusinę respiracinę infekciją panašius simptomus. Praėjus trims keturioms savaitėms nuo užsikrėtimo, Th1 limfocitai pagalbininkai induktoriai gamina gama interferoną (IFN-γ), kuris kartu su navikų nekrozės faktoriais (TNF) α ir β aktyvina makrofagus, o pastarieji tampa baktericidiniai ir jau geba sunaikinti tuberkuliozės mikobakterijas. Navikų nekrozės faktoriai, kuriuos gamina T limfocitai ir makrofagai, skatina kitų imuniniame atsake dalyvaujančių ląstelių migraciją į uždegimo židinį ir granulomų susidarymą. Alveoliniai makrofagai transformuojasi į epitelioidines ląsteles, pradeda formuotis granulomos. Granulomų susidarymas yra svarbus gynybinis mechanizmas, slopinantis TM dauginimąsi ir plitimą. Žūvant makrofagams kartu su viduje esančiomis tuberkuliozės mikobakterijomis, susidaro kazeozinė nekrozė. Kai atsiranda kazeozinė nekrozė, TM nustoja daugintis (tampa semidormantinėmis ir dormantinėmis - neaktyviomis), o kazeozei suskystėjus dauginasi labai lėtai atsitiktiniu greičiu. T citotoksiniai supresiniai limfocitai slopina TM gebą daugintis, skatina jų sunaikinimą, geba patys sunaikinti TM, esančias makrofagų viduje. Tai vadinamoji imuninės kontrolės stadija. Dažniausiai uždegimas pamažu nurimsta, prasideda pirminio tuberkuliozinio komplekso fibrozė, kalkėjimas. Kai tuberkuliozinį židinį apgaubia jungiamasis audinys, susidaro tuberkuloma, kurioje nėra kraujagyslių ir limfagyslių. Kapsulė neleidžia tuberkuliozės mikobakterijoms plisti. Taigi žmogaus organizme gali būti keturios TM populiacijos: greitai besidauginančios, esančios užląsteliniame tarpe; lėtai besidauginančios makrofaguose; mikobakterijos, esančios suskystėjusioje kazeozėje (pusiau dormantinės, „miegančios“); nesidauginančios (dormantinės). Tuberkuliozės mikobakterijos, kurių nesunaikina arba nesusilpnina ir baktericidiniai makrofagai, pradeda sparčiai daugintis. Plintant infekcijai ir vykstant imuniniam atsakui į ją, vienu metu gali būti įvairaus senumo plaučių pažaidų, liekamoji fibrozė bei kalkėjimas, kazeozė ir kt. Iš infekuotų makrofagų išsilaisvinusios mikobakterijos limfagyslėmis plinta į tarpuplaučio, rečiau ir į kitus (kaklo ir kt.) limfmazgius. Didėjant kazeozinės nekrozės plotui ir nespecifiniam perifokaliniam uždegimui, susidaro tuberkuliozinis pirminio židinio infiltratas ir prasideda kazeozinė pneumonija. Suskystėja kazeozė, susidaro plaučių parenchimos ertmių, tuberkuliozė plinta bronchogeniniu būdu, pažeidžiami bronchai. Padidėję tuberkuliozės pažeisti plaučių limfmazgiai gali spausti bronchus, jų turinys prasiskverbti į bronchą. Neretai susidaro bronchektazių. Kazeozinėms masėms pasišalinus per bronchą, plaučiuose susidaro ertmė (kaverna), kurios sienelės ilgainiui fibrozuoja, sustorėja. Kaverna tampa stabili (fibrozinė kaverna). Kai imunitetas yra labai nuslopintas, infekcija plinta limfogeniniu ir hematogeniniu būdu. Jei TM patenka į sisteminę kraujotaką, gali prasidėti miliarinė plaučių tuberkuliozė ir hematogeninė diseminacija, kuri labiau būdinga kūdikiams, mažiems vaikams ir imunosupresuotiems asmenims. Tuberkuliozinis uždegimas gali apimti ir pleurą. Tuomet prasideda pleuros tuberkuliozė arba nespecifinis pleuritas. Dažniausiai tuberkulozinė infekcija glūdi plaučių šaknų limfmazgiuose, todėl pleuroje specifinių tuberkuliozės uždegimo židinių dažnai nebūna. Kai tuberkulioziniai plaučių parenchimos židiniai yra arti pleuros, gali pasireikšti perifokalinis pleuritas, pleuros tuberkuliozė. Eksudacinis pleuritas yra dažna pirminės tuberkuliozės forma. Skysčio kiekis gali būti įvairus. Nedidelis jo kiekis paprastai rezorbuojasi savaime.

Vaikų tuberkuliozė: ypatumai ir rizikos veiksniai

Vaikų infekcijos šaltinis - suaugusieji, sergantys aktyvia atvira tuberkuliozės forma, t. y. išskiriantys tuberkuliozės mikobakterijas. „Vaikai yra imlesni infekcijai, nes jų imuninė sistema iki galo dar nesusiformavusi. Didžiausia rizika tuomet, kai yra artimas ir ilgalaikis kontaktas su sergančiuoju, uždaros, nedidelės ir blogai vėdinamos patalpos. Net iki 60 procentų vaikų užsikrečia šeimose. Dažniausiai tai - socialinės rizikos šeimos.

Mažiems vaikams TB yra pavojinga dėl nesubrendusios imuninės sistemos, yra didesnė rizika susirgti išplitusia TB forma (pavyzdžiui, tuberkulioziniu meningitu). Siekiant apsaugoti mažuosius nuo itin sunkių tuberkuliozės formų, Lietuvoje vykdomos profilaktinės programos: nuo šios ligos skiepijami 2-3 dienų naujagimiai. VUL Santaros klinikų Vaikų konsultacinėje poliklinikoje vakcina nuo tuberkuliozės vaikai skiepijami ir iki dvejų metų amžiaus, jeigu tai nebuvo padaryta naujagimystės periodu bei konsultuojami dėl įtariamos tuberkuliozės.

Anksčiau populiarūs tuberkulino mėginiai (TM) dabar vis dažniau pakeičiami jautresniais ir specifiškesniais tyrimais, tokiais kaip kvantiferono tyrimas (QFT). Teigiama tuberkulino reakcija dažniausiai rodo, kad vaikas yra užsikrėtęs tuberkuliozės mikobakterijomis, bet dar neserga aktyvia tuberkuliozės forma (latentinė tuberkuliozės infekcija, LTBI). Toks vaikas neplatina tuberkuliozės mikobakterijų ir nėra pavojingas aplinkiniams. Asmenims, kuriems nustatyta LTBI, rizika per visą gyvenimą susirgti tuberkulioze siekia 5-10 proc. (iš jų pusė atvejų per pirmus dvejus metus).

Deja, didėja vaistams atsparios tuberkuliozės banga. Dauguma sergančiųjų, deja, yra socialiai neatsakingi, linkę nesilaikyti gydymo režimo, trukmės. Dalis žmonių nebaigia gydymo kurso ar netvarkingai vartoja vaistus, todėl formuojasi atsparumas medikamentams. Atsparios vaistams tuberkuliozės gydymas daug sudėtingesnis, pacientams skiriami net 5-6 prieštuberkulioziniai vaistai, ilgėja gydymo trukmė, išauga gydymo kaštai.

Nors organizmo imuninė sistema iš esmės yra pajėgi sunaikinti bakteriją visiškai, dažnai TB bakterijos išlieka organizme net žmogui nesusirgus atvira TB forma. Ar užsikrėtęs žmogus susirgs TB, priklauso nuo jo organizmo imuninės sistemos, bakterijų savybių ir jų skaičiaus.

Klinikiniai simptomai ir diagnostika

Klinikiniai plaučių tuberkuliozės simptomai yra nespecifiniai, ypač senyvų žmonių. Paprastai būdinga subfebrilus karščiavimas, kosulys, silpnumas, prakaitavimas, rečiau iškosima kraujo. Vyresniems žmonėms tuberkuliozės reaktyvacija ilgai gali nesukelti simptomų, dažnai kliniškai neatskiriama nuo lėtinio bronchito ir lėtinės obstrukcinės plaučių ligos paūmėjimo. Prisimintina, kad net didelės apimties pažeidimas nesukelia krūtinės skausmo. Kai yra ir kitų organų tuberkuliozė (pvz., kaklo limfmazgių, kaulų, inkstų ir kt.), pasireiškia jų pažeidimo simptomai. Svarbu prisiminti, kad ŽIV infekuotiems ir AIDS sergantiems asmenims gali nebūti tuberkuliozei būdingų simptomų.

Krūtinės ląstos rentgeninis tyrimas. Dažniausiai tuberkuliozė pažeidžia viršutines plaučių skiltis ir apatinės skilties viršūninį (šeštąjį) segmentą. Kai tuberkuliozės diseminacija yra bronchogeninė, gali būti pažeidžiamos apatinės plaučių skiltys.

Respiracinių ėminių tyrimas. Ligoniui, kuriam įtariama plaučių tuberkuliozė, rekomenduojama atlikti mažiausiai dvi skreplių mikroskopijas ir pasėlio tyrimus TM aptikti. Mikroskopijos metu TM matomos kaip rūgščiai atsparios bakterijos (RAB). Tai santykinai pigus, greitas ir nesudėtingai atliekamas tyrimo būdas. Svarbu prisiminti, kad kaip RAB mikroskopuojant matomos ne tik TM, bet ir ne tuberkuliozės mikobakterijos, aktinomicetai, nokardijos ir kai kurie kiti mikroorganizmai. Dažniausiai atliekama centrifuguotos tiriamosios medžiagos mikroskopija. Skreplių tepinėlio, dažyto Cylio ir Nilseno (Ziehl-Neelsen) būdu, šviesinės mikroskopijos jautrumas yra apie 70 proc., tačiau ŽIV infekcijos atveju jis tesiekia 40 proc. Fluorescencinės mikroskopijos (tepinėlio, dažyto fluorochromais) jautrumas yra apie 10 proc. didesnis negu naudojant šviesinį mikroskopą. Naudojant šiuolaikiškus LED mikroskopus, mikroskopijos jautrumas yra panašus kaip fluorescencinės, tačiau tyrimo jautrumas nesumažėja ŽIV infekcijos atveju.

Kultūrų metodai išlieka auksiniu tuberkuliozės diagnostikos standartu, nes leidžia neabejotinai identifikuoti ir įrodyti TM. Naudojamos kietosios (standžiosios) Liovenšteino ir Jenseno (Löwenstein-Jensen) arba skystosios terpės (pvz., Middlebrook). Naudojant kietąją terpę diagnostinis jautrumas siekia apie 90 proc., o specifiškumas 98 proc. Deja, tyrimas nėra greitas - TM aptikimas gali užtrukti iki 3-9 savaičių. Naudojant skystas kultūras TM galima aptikti greičiau, per 10-15 dienų. Be to, tyrimas yra truputį jautresnis nei naudojant kietąsias terpes, tačiau kiek mažiau specifiškas (apie 10 proc. atvejų pasitaiko užterštumas kitomis bakterijomis).

Pasaulio sveikatos organizacija rekomenduoja ligoniams, sergantiems ŽIV infekcija, ar tiems, kuriems įtariama daugeliui vaistų atspari tuberkuliozė, naudoti greituosius (trunka kelias valandas) automatizuotus molekulinės diagnostikos metodus (pvz., Xpert® MTB/RIF). Tiriant šiuo metodu ne tik aptinkamas tuberkuliozės mikobakterijų kompleksas (192 bazių porų rpoB geno taikinys), bet ir nustatomas atsparumas rifampicinui (pagal dažniausiai įvykstančias RNR polimerazės rpoB geno mutacijas). Respiracinių ėminių tyrimo jautrumas yra apie 95 proc.

Prevencija ir skiepijimas

Pasaulio sveikatos organizacija rekomenduoja šalims, kuriose registruojamas didelis sergamumas TB, skiepyti BCG (Bacillus Calmette - Guerin) vakcina vaikus kaip galima greičiau po gimimo. Skiepijimas apsaugo mažus vaikus nuo labai sunkių ligos formų (pvz., tuberkuliozinio meningito). Pagal Lietuvos Respublikos vaikų profilaktinių skiepijimų kalendorių BCG vakcina skiepijami 2-3 parų naujagimiai. Lietuvoje kiekvienais metais paskiepijama apie 97 proc. visų naujagimių. Nors tuberkuliozės atvejų mažėja, o vaikų skiepijimo apimtys - pakankamos, džiaugsmą temdo kylanti vaistams atsparios tuberkuliozės banga.

Profilaktinis vaikų skiepijimas BCG vakcina (bacillus Calmette-Guérin) nėra absoliuti apsauga nuo užsikrėtimo. Didelės apimties meta-analizės tyrimai parodė, kad BCG vakcina efektyvi apie 50 proc., apsaugant vaikus nuo sunkių tuberkuliozės formų. Skiepai nesukuria ilgalaikio imuniteto nuo tuberkuliozės: stebėjimų duomenimis, BCG vakcinos poveikis po 10 metų pradeda silpti.

Pagrindinės veiksmingos profilaktikos priemonės yra gerų ekonominių ir socialinių sąlygų užsitikrinimas, pilnavertė mityba. Taip pat svarbu vengti glaudaus kontakto su sergančiaisiais atvirąja tuberkuliozės forma, ypač uždarose, blogai vėdinamose patalpose. Asmenims, turėjusiems artimą sąlytį, reikėtų reguliariai profilaktiškai pasitikrinti sveikatą.

tags: #dazniausia #vaiku #tuberkuliozes #forma

• Požymiai, kad kūdikiui netinka mišinukas
• Skaitmeninės technologijos ankstyvajame amžiuje
• Vaikų atostogų organizavimas
• Žaismingos patirtys darželyje: straipsnis vaikams
• Abortų teisė Lietuvoje: ką reikia žinoti