Šlapinimosi ir tuštinimosi sutrikimai vaikams yra gana dažna problema, sudaranti beveik pusę apsilankymų pas vaikų urologus. Šie sutrikimai gali turėti įtakos ne tik vaiko fizinei, bet ir psichologinei sveikatai bei socialinei adaptacijai. Svarbu suprasti, kad ne visada šie sutrikimai rodo rimtą organinę patologiją; dažnai jie yra funkcinio pobūdžio. Ankstyvoji diagnostika ir tinkamas gydymas gali užkirsti kelią rimtesnėms komplikacijoms, tokioms kaip inkstų pažeidimas.
Kas yra funkciniai šlapinimosi sutrikimai?
Funkciniai šlapinimosi sutrikimai apibrėžiami kaip šlapinimosi problemos, kurios atsiranda nesant neurologinės patologijos, įgimtųjų ar anatominių šlapimo organų sistemos sutrikimų. Šie sutrikimai gali pasireikšti šlapimo kaupimo (prisipildymo) arba šlapimo išskyrimo (tuštinimo) fazėje. Remiantis urodinaminiais tyrimais, jie klasifikuojami į stimuliavimo sindromą su detruzoriaus nestabilumu ir prisipildymo fazės sutrikimą (disfunkcinį šlapinimąsi), kai yra šlapimo šalinimo fazės sutrikimas.
Viena didžiausių problemų, susijusių su šlapimo pūsle, yra šlapimo nelaikymas, kuris gali pasireikšti dėl anatominių arba neurologinių anomalijų. Tačiau yra ir kitų atvejų, kada problemos ne tokios akivaizdžios, o pediatrų gydomi vaikai patiria pasikartojančias šlapimo organų sistemos infekcijas ar naktinės enurezės (NE) simptomus dieną. Jeigu taip nutinka, svarbu apsvarstyti galimą funkcinį šlapinimosi sutrikimą ir ištirti pacientą.
Pediatrų gydomi vaikai dažnai patiria pasikartojančias šlapimo organų sistemos infekcijas ar naktinės enurezės (NE) simptomus (seilėtekis, troškulys) dieną. Jeigu taip nutinka, svarbu apsvarstyti galimą funkcinį šlapinimosi sutrikimą ir ištirti pacientą. Ankstyvoji diagnostika gali užkirsti kelią inkstų pažeidimui, kuris kyla dėl didelio šlapimo pūslės spaudimo.
Normalaus šlapinimosi fiziologija
Šlapimo pūslė - tai elastingas organas, prisitaikantis prie didėjančio tūrio, nedidėjant slėgiui šlapimo pūslėje. Pagrindinės šlapimo pūslės funkcijos - šlapimo kaupimas ir pašalinimas. Jas kontroliuoja autonominė ir somatinė nervų sistemos. Koordinuotas ir visiškas šlapimo išsiskyrimas priklauso nuo nepažeistos inervacijos. Autonominė nervų sistema inervuoja šlapimo pūslę per parasimpatinius ir simpatinius kelius. Simpatinė sistema yra atsakinga už veiksmingą šlapimo pūslės prisipildymą, o parasimpatinė sistema - už šlapinimąsi.
Kai šlapimo pūslė prisipildo šlapimo ir padidėja jos tūris, atsiranda noras pradėti šlapintis. Jeigu nėra patologinių organizmo pakitimų, šis atsakas gali būti sąmoningai pakeistas. Galime sulaikyti šlapinimąsi, jei tam yra netinkamas laikas ar vieta. Nors nervų sistema (apimanti galvos ir nugaros smegenis) atlieka svarbų vaidmenį palaikant pastovumą ir užkertant kelią enurezei, šlapimo saugojimas taip pat priklauso ir nuo elastinių bei miogeninių šlapimo pūslės sienos savybių. Manoma, kad gimus vaikui šlapinimasis atsiranda spontaniškai kaip nugaros smegenų refleksas. Nuo 1 iki 2 metų šlapimo pūslės pajėgumas palaipsniui didėja kartu su priekinės ir parietalinės skilties nervų sujaudinimu. Koordinuota veikla tarp galvos smegenų, požievio ir nugaros smegenų nervų centrų, dalyvaujančių reguliuojant šlapimo organų funkcijas, paprastai prasideda sveikiems 4-6 metų vaikams. Šio amžiaus vaikai jau turėtų normaliai šlapintis.
Pradėjus valingai kontroliuoti šlapinimąsi, didėjant šlapimo pūslės tūriui, dalis vaikų pradeda šlapintis rečiau. Jau 90 proc. 3 metų ir vyresnių vaikų šlapinasi 3 k./d. ir dažniau. Normaliai vyresni negu 3 metų vaikai šlapinasi 5-6 k./d. Taigi subrendęs organizmas turi didelio pajėgumo šlapimo pūslę, autonomišką išorinio sfinkterio valdymą ir galvos smegenų žievės sugebėjimą skatinti ir slopinti šlapimo pūslės raumens (detruzoriaus) susitraukimą.
Funkciniai šlapinimosi sutrikimai ir jų tipai
Funkciniai šlapinimosi sutrikimai yra glaudžiai susiję su šlapimo pūslės ir žarnyno funkcijos sutrikimais. Kai kurių pacientų funkciniai šlapinimosi sutrikimai yra glaudžiai susiję su šlapimo pūslės ir žarnyno funkcijos sutrikimais. Svarbu šiuos šlapinimosi sutrikimus diagnozuoti laiku, nes tai susiję su pasikartojančiomis šlapimo organų sistemos infekcijomis. Prie funkcinių šlapinimosi sutrikimų priskiriama ir ureterinis refliuksas.
Būtina atkreipti dėmesį į NE simptomus dieną (seilėtekis, troškulys). Enurezė skirstoma į monosimptominę (nėra kitų apatinių šlapimo organų sistemos disfunkcijos simptomų) ir nemonosimptominę (enurezė su apatinių šlapimo organų sistemos disfunkcijos simptomais). Išskiriami 2 pagrindiniai patofiziologiniai enurezės tipai: naktinė poliurija dėl naktį sumažėjančios vazopresino koncentracijos ir per maža pagal amžių šlapimo pūslė, dažnai susijusi su šlapimo pūslės hiperaktyvumu (dažnesnė sergant nemonosimptomine enureze). Galima enurezės priežastis yra abiejų šių patofiziologinių mechanizmų derinys, be to, visiems vaikams būdingas sutrikęs pabudimo iš miego mechanizmas, kada prisipildo šlapimo pūslė.
Visiškai normalu, kad nevalingai tiek dieną, tiek naktį į kelnytes vis dar pasišlapina 2-3 metų vaikai. Tačiau tėvai sunerimti turėtų, jei ši problema nepraeina 5 m. Dieninė: vaikai nevalingai šlapinasi dienos metu. Dažniau ši patologija pasitaiko mergaitėms. Nedidelis šlapimo kiekis išteka sportuojant, kosint ar juokiantis. Naktinė: ji pasitaiko dažniausiai, o vaikas nevalingai šlapinasi miegodamas. Pirminę - kai 5 m. Dažniausiai pasitaiko pirminė enurezė, t.y. Pirminė enurezė pasitaiko 80-85 proc. visų atvejų. Nuo pirminės enurezės kenčia apie 15-20 proc. Kuo vaikas mažesnis, tuo dažniau jis šlapinasi nevalingai: retai kuriam 2-3 m. Dauguma specialistų sutaria, kad 5 m. turėtų būti „atskaitos taškas“, t.y. jei 5 m.
Funkciniai tuštinimosi sutrikimai (enkoprezė)
Kai kuriems vaikams šlapimo pūslės disfunkcija būna kartu su žarnyno disfunkcija (šlapinimosi ir tuštinimosi sutrikimais). "Suterštų kelnaičių sindromas", mediciniškai vadinamas enkopreze, apibrėžiamas kaip išmatų nelaikymas, kai vyresnis nei 4 metų vaikas vieną ar daugiau kartų per parą išmatomis sutepa kelnaites. Tai gali būti pirminis (vaikas niekada nebuvo išmokęs kontroliuoti tuštinimosi) arba antrinis (vaikas buvo išmokęs kontroliuoti, bet vėl pradėjo tepti kelnaites) išmatų nelaikymas.
Dažniau pasitaiko neorganinės priežastys, susijusios su nepakankamu tuštinimosi ar valyvumo įgūdžių mokymu, arba vaiko ir šeimos santykių konfliktais. Jei vaikas jau buvo išmokęs tuštintis į puoduką ar tualetą, o dabar jis sutepa kelnaites ilgiau kaip 1 mėnesį, dera apsilankyti pas specialistus - vaikų gastroenterologą ir vaikų neurologą.
Ištyrimas
Prieš diagnozuojant funkcinį šlapinimosi sutrikimą, svarbu diferencijuoti funkcinę patologiją nuo organinės. Viena svarbiausių diagnostikos dalių yra anamnezės rinkimas.
Anamnezės rinkimas
- Šlapinimosi ypatumai: Simptomų, atspindinčių šlapimo pūslės disfunkciją, išsiaiškinimas. Klausiama, ar neatsiranda staigus noras šlapintis, skausmas šlapinimosi metu, ar nereikalingos papildomos stangos, norint pradėti šlapintis, ar nestebima varvanti, intermituojanti, silpna srovė.
- Tuštinimosi ypatumai: Svarbu išsiaiškinti paciento tuštinimosi įpročius. Užkietėjus viduriams, dažnai pacientus vargina ir šlapimo pūslės disfunkcija. Būtina paklausti apie tuštinimosi dažnį, išmatų konsistenciją, formą ir dydį. Reikėtų išsiaiškinti, ar tuštindamasis vaikas nejaučia skausmo, kaip dažnai pasitaiko vidurių užkietėjimo, išmatų nelaikymo epizodai.
- Šeiminė anamnezė: Svarbu išsiaiškinti, ar šeimoje nebuvo šlapimo organų sistemos sutrikimų, ar nėra būdingi vėlyvieji šlapimo pūslės valdymo įpročiai.
- Skysčių vartojimas: Vertinamas suvartojamų skysčių kiekis. Per didelis skysčių vartojimas vakare gali atsispindėti padažnėjusiu šlapinimusi.
- Šlapimo organų sistemos ligų anamnezė: Buvusios šlapimo organų sistemos infekcijos (su / be vezikoureteriniu refliuksu) gali būti stebimos vaikams, sergantiems šlapimo pūslės disfunkcija.
- Perinatalinė ir neonatalinė anamnezė: Perinatalinė anoksija ar įgimtosios infekcijos gali turėti įtaką normaliai centrinės ar periferinės nervų sistemos funkcijai, šlapimo pūslės funkcijai.
- Neurologinis ir psichologinis išsivystymas: Vaikai, kurie psichologiškai vystosi lėčiau, gali vėliau išmokti kontroliuoti šlapinimąsi. Dauguma pacientų, sergančių šlapimo pūslės disfunkcija, turi padidėjusią riziką sirgti aktyvumo ir dėmesio sutrikimo sindromu.
- Nesutarimai šeimoje, stresas: Manoma, kad funkciniai šlapinimosi sutrikimai yra susiję su elgesio sutrikimais, atsiradusiais mokant vaiką šlapintis / tuštintis (sėdant ant puoduko). Tėvų sukeliamas streso dydis koreliuoja su žarnyno ar šlapimo pūslės disfunkcijos sunkumo laipsniu, kaip ir su psichosocialiniais sunkumais.
- Mokymas šlapintis / tuštintis (sėdant ant puoduko): Klausiama, ar procesas nebuvo sudėtingas ir ilgas, ar vaikas nepatyrė streso, ar po mokymų buvo sausieji periodai.
Kita labai svarbi ištyrimo dalis - tai šlapinimosi dienoraštis. Būtina pildyti šlapinimosi dienoraštį ne trumpiau kaip 48 val. ir įvertinti šlapinimosi dažnį, šlapimo kiekį, šlapinimosi, tuštinimosi ypatumus. Dažnas mažo kiekio šlapinimasis parodo nedidelį funkcinį šlapimo pūslės pajėgumą, blogą išsituštinimą. Detruzoriaus nestabilumą ar nevisiškai prisipildančią šlapimo pūslę rodo apatinių kelnaičių drėgnumas ir nelaimingi šlapinimosi atsitikimai.
Objektyvus tyrimas
Objektyvaus tyrimo metu apžiūrima apatinė nugaros dalis. Ieškoma nugaros smegenų agenezės. Patologiją gali parodyti apatinėje nugaros dalyje esanti presakralinė duobutė, plaukų lopinėlis, lipoma ar nesimetriškas sėdmenų plyšys. Neurologinio ištyrimo metu tiriama apatinių galūnių jėga, gilieji sausgyslių refleksai, koordinacija, tarpvietės ir tiesiosios žarnos jutimai, tiesiosios žarnos sfinkterio refleksai, jėga. Nustačius neatitikimus, galime įtarti šlapimo pūslės disfunkciją.
Tiriant berniukų urologinę sistemą, būtina pacientą apžiūrėti dėl galimos fimozės, o tiriant mergaites, ar nėra sąaugų, trukdančių nutekėti šlapimui. Apžiūrint tarpvietę, reikia įvertinti išangės vietą, odos būklę, išmatas išangėje (jų konsistenciją, kiekį), išangės įtrūkimus, hemorojinius mazgus. Jei įmanoma, reikėtų gyvai įvertinti šlapimo srovę. Nepamiršti įvertinti, ar nėra vaiko seksualinio išnaudojimo požymių.
Laboratoriniai ir instrumentiniai tyrimai
Laboratoriniai tyrimai nesuteikia daug papildomos ir naudingos informacijos diagnozuojant apatinių šlapimo organų sistemos disfunkciją, todėl reikėtų apsiriboti bendruoju šlapimo tyrimu ir šlapimo pasėliu. Jei atlikus šlapimo tyrimą nustatoma leukociturija, reikia atlikti šlapimo pasėlį, nes vaikams, sergantiems šlapimo organų sistemos disfunkcija, dažnai diagnozuojama ir jų infekcija.
Toliau tiriant funkcinį šlapinimosi sutrikimą, pacientui galima atlikti instrumentinius tyrimus. Derėtų apsvarstyti, ar vaikas atitinka šias indikacijas tolesniam ištyrimui:
- Kelis mėnesius nepavyksta kontroliuoti šlapinimosi konservatyviaisiais gydymo metodais (pvz., tuštinimosi / šlapinimosi dienoraštis).
- Įtariama neurologinė ar anatominė patologija.
- Norint skirti medikamentinį gydymą vaikams, kuriems nepadeda elgesio terapija.
- Nuolat, be pertraukos kartojasi šlapimo nelaikymo epizodai ir įtariama organinė priežastis.
- Dažnos šlapimo organų sistemos infekcijos.
- Įtariamas inkstų pažeidimas, pasireiškiantis proteinurija ar padidėjusiu kreatinino kiekiu kraujyje.
Galimi instrumentiniai tyrimai vaikams, kuriems įtariama šlapimo organų sistemos disfunkcija:
- Tyrimas ultragarsu (UG): Reikėtų atlikti visiems vaikams, kuriems įtariama neurologinė ar anatominė patologija, šlapimo organų sistemos infekcija, ar yra stenozės simptomų (pvz., silpna šlapimo srovė). UG urogenitalinės sistemos tyrimas suteikia informacijos apie anatominius neatitikimus, liekamąjį šlapimą ir šlapimo pūslės sienelės matmenis.
- Cistometrografija (cistometrija): Tai kontrastinis tyrimas, kuriuo yra kateterizuojama šlapimo pūslė, vertinama prisipildymo ir tuštinimosi fazės. Šis tyrimas naudingas diagnozuojant vezikoureterinį refliuksą, padeda vertinant šlapimo pūslės tūrį, formą, išsituštinimą.
- Magnetinio rezonanso tyrimas (MRT): Kiekvienam vaikui, kuriam įtariama neurologinė patologija, privalo būti atliktas MRT. Taip pat MRT reikėtų atlikti ir tiems vaikams, kuriems nepavyksta paskirti tinkamo gydymo ir dėl to galėtų būti įtarta neurologinė patologija.
- Šlapimo srovės tyrimas (urofloumetrija): Šis tyrimas atliekamas pacientams, galintiems savarankiškai pasišlapinti.
Diagnostinis tyrimas ir indikacijos:
| Indikacija | Komentarai | Radiniai |
|---|---|---|
| Anamnezė | Visiems pacientams. Leidžia tinkamai pasirinkti tolesnę tyrimų kryptį tiriant funkcinį šlapimo nelaikymą, anatominę, ar neurologinę patologiją. | ... |
Gydymas ir prevencija
Prieš pradedant gydyti tokius vaikus, reikia suprasti normalaus šlapinimosi fiziologiją. Gydymas priklauso nuo sukėlusios priežasties. Vidurių užkietėjimo gydymas yra ilgalaikis ir kompleksinis - dieta ir vaistai, speciali mankšta ir vaiko noras atsikratyti negalavimo. Šeima ir vaikas turi suprasti, kad polinkis į vidurių užkietėjimą gali būti paveldimas. Todėl nuolat, visą gyvenimą dera valgyti tai, kas padeda išvengti vidurių užkietėjimo.
Nuo sauskelnių privalu atpratinti 2,5-3 m. vaikus. Vyresniame amžiuje, susidūrus su enureze nerekomenduojama naudoti sauskelnių. Pasistenkite iki miego likus 2 val. apriboti skysčių vartojimą.
Svarbu vengti tam tikrų maisto produktų. Daugelis pastebi, kad maistas ir gėrimai, kurių sudėtyje yra kofeino, pavyzdžiui, šokoladas, kola ar kava, stimuliuoja žarnyno veiklą ir gali sukelti šlapimo / išmatų nelaikymą. SVARBU, KAD INKSTŲ TYRIMAI IR TOLIAU BŪTŲ VYKDOMI KARTĄ PER METUS.
Lytinis brendimas gali sukelti šlapimo pūslės ir žarnyno funkcijų pokyčius, todėl operacijas šiuo laikotarpiu rekomenduojama atidėti. Reguliarios šlapimo pūslės ir inkstų veiklos patikros dažniausiai apleidžiamos perėjus prie suaugusiems teikiamų gydymo paslaugų, tačiau svarbu ir toliau kasmet vykdyti apžiūras, nes inkstų funkcijos gali blogėti ir suaugus.
