Nėštumas - itin svarbus raidos programavimo laikotarpis. Straipsnyje nagrinėjami mechanizmai, kurie įrodo motinos sveikatos būklės bei gyvenimo būdo svarbą epigenetiškai slopinant arba aktyvinant besiformuojančio vaisiaus genus. Nėštumas moteriai, sergančiai astma, turi keleriopą poveikį. Vokietijos sveikatos tyrimų institutas išleido informaciją apie inhaliuojamųjų astmos preparatų kortikosteroidų (corticosteroids) vartojimą nėštumo metu. Naujausia tyrimų studija siekia nustatyti inhaliuojamųjų astmos vaistų vartojimo saugumą nėštumo metu. Naujausia tyrimų studija siūlo, kad inhaliuojamieji kortikosteroidai padeda kontroliuoti astmos priepuolius, kas svarbu nėštumo metu, taip pat nustatyta, kad jie nekenkia vaisiui. Atlikti tyrimai rodo, kad vartojant inhaliuojamojo kortikosteroido budesonido vartojimas nėštumo metu yra saugus, taigi nėštumo metu astmos pacientės rečiau hospitalizuojamos, vaistas neturi neigiamo poveikio kūdikiui. Svarbu ir tai, kad kontroliuojant astmos priepuolius, kūdikis nepatiria deguonies trūkumo.
Bronchinė astma yra dažniausia lėtinė obstrukcinė plaučių liga. Šia liga serga 7 proc. nėščiųjų ir 1,5 proc. jų liga komplikuoja nėštumą. Nėščiųjų bronchinės astmos eiga būna įvairi: 1⁄₃ - palengvėja, 1⁄₃ - nesikeičia, 1⁄₃ - pablogėja. Ypač ligos eiga pablogėja 24-36-ąją nėštumo savaitę. 10 proc. nėščiųjų bronchinė astma paūmėja gimdymo metu. Po gimdymo praėjus 3 mėn., ligos eiga grįžta į pradinį, prieš nėštumą buvusį, lygį. Kiekvieno kito nėštumo metu bronchinės astmos eiga gali būti panaši.
Bronchinė astma - lėtinė uždegiminė kvėpavimo takų liga. Kliniškai ji pasireiškia dusulio ir(ar) kosulio priepuoliais, ypač naktimis ir paryčiais, praeinančiais savaime ar gydant. Astmos priepuolius sąlygoja padidėjęs bronchų reaktyvumas, išplitusi įvairaus laipsnio grįžtamoji kvėpavimo takų obstrukcija, atsiradusi dėl bronchų uždegimo. Lietuvoje bronchine astma serga apie 5 proc. gyventojų.
Astmos eiga nėštumo metu
Žinoma, kad nėštumo metu trečdaliui moterų astmos eiga palengvėja (dažniausiai sergančioms lengva astma), trečdaliui pablogėja (dažniausiai sergančioms sunkios eigos astma), o likusiųjų moterų astma lieka stabili. Visi astmos eigos pokyčiai, atsiradę nėštumo metu, išnyksta iki 3 mėn. po gimdymo ir astmos eiga tampa tokia pačia kaip ir prieš nėštumą. Paprastai astma paūmėja tarp 24 ir 36 nėštumo savaitės ir tik mažiau kaip 10% pacienčių astma paūmėja gimdymo metu. Paskutiniąsias 4 nėštumo savaites astmos eiga palengvėja daugeliui moterų.
Nėštumo metu dėl gimdos plėtimosi diafragma pakyla apie 4 cm, todėl sumažėja plaučių funkcinė liekamoji talpa ir liekamasis tūris. Tuo tarpu forsuota gyvybinė talpa (FVC), didžiausia iškvėpimo srovė (PEF) ir forsuoto iškvėpimo tūris per pirmą sekundę (FEV1) nesikeičia. Nėštumo metu keičiasi hormonų gamyba moters organizme. Dėl estrogenų padaugėjimo į nosies kapiliarus priplūsta kur kas daugiau kraujo, todėl paburksta nosies gleivinė, ypač III trimestre. Padaugėja ir progesterono, todėl padidėja minutinė ventiliacija (20-40 proc.) ir kvėpavimo dažnis. Iki 75 proc. moterų nėštumo metu, ypač III trimestre, jaučia oro trūkumą dėl fiziologinės hiperventiliacijos. Dėl visų šių simptomų gali susidaryti įspūdis, kad astma paūmėjo, tačiau tikslią diagnozę padeda nustatyti spirometrija arba didžiausios iškvėpimo srovės matavimas. Paprastai trečdalio moterų astmos simptomai nėštumo metu pagerėja, trečdalio - pablogėja, o trečdalio - nesikeičia. Astma gali paūmėti bet kuriuo nėštumo laikotarpiu, bet dažniausiai nuo 24 iki 36 nėštumo savaitės. Apie 10 proc. moterų ji paūmėja gimdymo metu, tačiau tokie paūmėjimai retai pasitaiko moterims, kurioms astma buvo sėkmingai gydyta nėštumo metu. Likus 4 savaitėms iki gimdymo, daugelio moterų astma palengvėja. Praėjus 3 mėnesiams po gimdymo, 73 proc. moterų astma tampa kaip ir iki nėštumo. Tik retais atvejais liga paūmėja, palyginti su būkle prieš nėštumą.
Nėštumo metu moters organizme padaugėja estrogenų, kurie sukelia nosies kapiliarų (smulkiųjų kraujagyslių) persipildymą krauju, dėl ko atsiranda nosies užburkimas, ypač ryškus III trimestre. Padidėjęs progesterono kiekis padažnina kvėpavimą ir sukelia oro trūkumo jausmą. Visi šie simptomai gali sudaryti įspūdį, kad astma paūmėjo, nors to nėra.
Astmos diagnostika nėštumo metu
Diagnostika nėštumo metu apima kelis etapus. Apžiūrint dažnai pastebima veido cianozė, galūnių akrocianozė, padidėjusi nosies sekrecija, nosies polipozė (alergiškoms ligonėms), egzema, atopinis dermatitas, alerginių odos reakcijų apraiškos. Priepuolio metu nėščioji tankiai kvėpuoja, stebima hiperventiliacija. Kvėpavime dalyvauja pagalbiniai raumenys, tačiau nėščiosioms jie neatspindi dusulio sunkumo laipsnio. Iškvėpimas yra ryškiai pailgėjęs.
Perkutuojant krūtinės ląstą, nustatomas sustiprėjęs perkusinis garsas, nusileidęs apatinis plaučių kraštas. Auskultuojant visame plaučių plote girdima sausų įvairaus tembro karkalų. Priepuoliui užsitęsus, dėl prakaitavimo ir tachipnėjos nėščioji netenka daug skysčių, sutrinka drenažinė bronchų funkcija, dalis bronchų užsikemša tąsiu sekretu, susidaro „nebylaus plaučio“ zonų - negirdėti jokių sausų karkalų (jų nesusidaro), tik labai susilpnėjęs vezikulinis alsavimas ir pailgėjusi iškvėpimo fazė.
Dėl hipoksemijos bendra būklė pablogėja, nusilpsta kvėpavimo raumenys. Ventiliacijos perfuzijos sutrikimas sąlygoja hipoksiją, kuri kompensuojama hiperventiliacija. Progresuojant hipoksijai, didėja kvėpavimo nepakankamumas, kuris pasireiškia kvėpavimo, vėliau ir metaboline acidoze. Nėščioji tampa mieguista, pritemsta jos sąmonė, gali ištikti hipokseminė koma. Dėl kvėpavimo centro paralyžiaus nėščioji gali mirti.
Rentgeninis krūtinės ląstos tyrimas atliekamas vėlyvuoju nėštumo periodu. Nustatomas padidėjęs plaučių oringumas, prasiplėtęs širdies siluetas, pakilusi diafragma bei bronchinės astmos komplikacijos: pneumotorakas ir plaučio dalies atelektazė. Šis tyrimas indikuotinas, jei diagnozė neaiški, įtariama pneumonija, barotrauma, sergant kitomis ligomis: LOPL, širdies nepakankamumu. Nėščiosios gimdos ir vaisiaus apšvita (taikant pilvo apsaugą), darant dviejų projekcijų nuotrauką, siekia 0,00005 radus.
Kraujo tyrimas. Sergant egzogenine atopine bronchine astma, būna padidėję eozinofilų skaičius, bendrojo ir specifinio imunoglobulino E kiekis. Gali būti nustatoma anemija, trombocitopenija. Leukocitozė gali būti sąlygojama nėštumo fiziologijos, steroidų terapijos, ūminės kvėpavimo takų infekcijos, stresinės reakcijos priepuolio metu.
Kraujo dujų analizė. Tai svarbus tyrimas, nes nėščiųjų FEV₁ yra sumažėjęs ir nesikeičia gydant. Norint tinkamai įvertinti arterinio kraujo dujas, reikia žinoti nėščiųjų dujų analizės normas, nes jos skiriasi nuo nenėščių moterų.
Skreplių tyrimas. Skrepliuose gali būti padidėjęs eozinofilų ir neutrofilų skaičius, gali būti Kreolos (Creola) kūnelių (deskvamuoto epitelio ląstelių sankaupų), Kuršmano (Curschmann) spiralių (kondensuoto sekreto fragmentų), Šarko-Leideno (Charcot-Leyden) kristalų (eozinofilų ląstelių membranų ir granuliuotos lizofosfolipazės).
Bronchoskopija. Užsitęsus sunkiam bronchinės astmos priepuoliui ir susidarius „nebylaus plaučio“ zonų, bronchų sekreto kamštukus gali tekti pašalinti bronchoskopijos metu.
Spirometrija. Nėščiųjų spirometrijos rodikliai yra fiziologiškai pakitę, o sergant bronchine astma ypač pablogėja funkciniai bronchų laidumo rodikliai: sumažėja iškvėpimo PEF, FEV₁, FVC. Po bronchodilatatorių apie 15 proc. padidėja PEF, FEV₁, FVC.
Astmos rizikos veiksniai ir provokatoriai nėštumo metu
Patofiziologinis bronchinės astmos pagrindas yra pirminis persistuojantis kvėpavimo takų uždegimas ir genetinė predispozicija. Veikiant provokuojantiems veiksniams, uždegiminės ląstelės išskiria mediatorius (histaminą, leukotrienus, prostaglandinus, bradikininą ir kt.), kurie sukelia greito tipo konstrikcinę bronchų reakciją. Nėščiųjų bronchinės astmos eiga blogėja, nes progesteronas, prisijungęs prie gliukokortikoidų receptorių, didina plaučių refrakteriškumą kortizoliui, o PGF₂α didina bronchų konstrikciją.
Kiti veiksniai, bloginantys ligonės būklę: ekspozicija vaisiaus antigenams, ląstelinio imuniteto pokyčiai. Nėščiųjų bronchinės astmos eiga gali pagerėti dėl progesterono sukeliamos bronchų dilatacijos, beta adrenoreceptorių, esančių bronchuose, receptorių stimuliacijos estrogenais ir progesteronu.
Bronchinės astmos priepuolį gali išprovokuoti daugelis veiksnių. Tačiau labai dažnai priepuolio priežastis lieka neaiški. Svarbiausi nėščiųjų bronchinę astmą provokuojantys veiksniai:
- Virusinė respiracinė infekcija;
- Vaistai (aspirinas, NVNU, tartrazino maisto dažai, β adrenoreceptorių blokatoriai);
- Alergenai: patalų, čiužinių, palovės, baldų, kilimų, kimštų žaislų, t.y. namų dulkių, erkės; paukščių plunksnos, erkės, mėšlas; naminių gyvūnų kailis, epidermio, šlapimo baltymai, tarakonai; grybelių sporos, micelio fragmentai; žiedadulkės: pievų žolių, medžių, gėlių; maistas: kiaušinių baltymai, žuvis, vėžiagyviai, riešutai.
- Gastroezofaginis refliuksas;
- Fizinis krūvis gimdymo metu;
- Stiprus emocinis stresas.
Nėščiosioms, susirgusioms bronchine astma vaikystėje, dažnai nustatomas padidėjęs jautrumas įvairiems alergenams. Suaugusiems astmininkams alerginis ligos komponentas nustatomas retai. Dabar manoma, kad virusai (rinovirusas, adenovirusas, respiracinis sincitinis, gripo, paragripo virusai ir kt.) yra dažniausia bronchinės astmos paūmėjimo priežastis. Chlamidijų ir mikoplazmų persistavimas bronchuose sutrikdo mukociliarinį klirensą, skatina IgE sintezę, taip pat skatina prasidėti bronchinę astmą.
Tyrimai, nagrinėję metų laikų įtaką pradėjimo momentu, nustatė, kad spalio ir lapkričio mėnesiais gimę vaikai turi dukart didesnę tikimybę iki keturių metų amžiaus tapti alergiškais maistui nei tie, kurie gimė birželį arba liepą. Tai susiję su augalų žiedadulkių poveikiu embrionui jautriu nėštumo laikotarpiu.
Vaikai, kurių mamos nėštumo metu valgė daug riešutų, labiau rizikuoja susirgti astma. Atlikę tyrimus Utrechto universiteto (Olandija) mokslininkai aptiko, kad astmos simptomai kone du kartus dažniau kamuoja tuos vaikus, kurių mamos nėštumo metu kiekvieną dieną valgė riešutus ar jų produktus, pavyzdžiui, riešutų sviestą. „Mūsų tyrimas parodė, kad dažna riešutų ir jų produktų vartojimas nėštumo metu didina pavojų susirgti astma ar turėti kitų kvėpavimo sutrikimų vaikams nuo vienerių iki aštuonerių metų. Gali būti, jog taip nutinka, nes riešutuose esantys alergenai dar gimtoje perduodami vaikui, dėl to didėja jų jautrumas“, - sako tyrimui vadovavusi Saskia Willers. Tačiau mokslininkė teigia, kad visiškai riešutų atsisakyti taip pat nederėtų. „Moterys turėtų sveikai maitintis nėštumo metu ne tik dėl to, kad sumažintų riziką vaikui susirgti astma, tačiau ir bet kuria kita liga. O per dažnas vieno produkto vartojimas niekada nėra gerai“, - tikina S. Willers.
Astmos gydymas nėštumo metu
Pagrindinis tikslas - vengti motinos hipoksijos ir palaikyti normalų vaisiaus aprūpinimą deguonimi. Vaisiui yra pavojingesnė deguonies stoka negu nepageidaujamas vaistų nuo astmos poveikis. Gydymo tikslas: retinti bronchinės astmos priepuolių dažnį ir palengvinti jų eigą; apsaugoti nuo ligos paūmėjimų; sumažinti motinos ir vaisiaus hipoksiją gerinant plaučių ventiliacinę funkciją.
Nėščiosioms galima skirti beveik visus vaistus astmai gydyti, išskyrus adrenaliną. Bronchinės astmos priepuoliui šalinti skiriama vaistų atsižvelgiant į ligos sunkumą ir plaučių funkcijos sutrikimų vertinimą. Geriausiai ištirti ir saugūs nėščiajai vaistai:
- Inhaliaciniai kortikosteroidai - beklometazonas (Becotide), budesonidas (Pulmicort, Inflammide);
- Inhaliaciniai trumpai veikiantys β₂ agonistai - terbutalinas, salbutamolis, fenoterolis, albuterolis;
- Inhaliaciniai kromolinai - natrio kromoglikatas (Intal);
- Inhaliaciniai cholinolitikai - ipratropiumo bromidas (Atrovent);
- Kiti - prednizolonas, teofilinai (aminofilinas, metilksantinai) (vartoti atsargiai, vengti perdozuoti).
Ilgai veikiančių inhaliacinių β₂ agonistų (Salmeterol) galima skirti vienų ar kartu su teofilinais, taip pat su inhaliaciniais kortikosteroidais, jei bronchinės astmos priepuoliai blogai kontroliuojami vidutinėmis inhaliacinių kortikosteroidų dozėmis. Inhaliaciniai β₂ agonistai ir kortikosteroidai neturi įtakos perinataliniam mirtingumui, naujagimio svoriui gimstant, Apgar skalės balams, nesukelia vaisiaus anomalijų. Jie pagal saugumą priklauso C klasės vaistams.
Inhaliaciniais kortikosteroidais pradėti gydyti nuo mažų dozių, prireikus jas laipsniai didinti. Dažnai trumpas jų kursas sustabdo astmos progresavimą. Sergančioms sunkia bronchine astma, urgentinių būklių metu geriamųjų kortikosteroidų gali būti skiriama po 40-60mg per parą 1-2 savaites dalijant dozę į dvi dalis. Kalcio turintys antacidiniai vaistai, išgerti 2val. prieš valgį, pagerina geriamųjų vaistų toleravimą.
Trečiosios eilės vaistais laikomi teofilinai (C klasė), kurių skiriama po inhaliacinių β₂ agonistų ir kortikosteroidų. Jie gali sukelti pykinimą, refliuksą, vaisiaus sudirginimą ir tachikardiją. Nerekomenduojama skirti I nėštumo trimestru. Motinų, vartojusių teofilinus, naujagimiai būna nervingi, sudirginti.
Gimdymo metu astma retai paūmėja. Kaip ir nėštumo metu, svarbu ir toliau vartoti gydytojo skirtus vaistus. Gimdymo metu moterys, kurioms nėštumo metu reikėjo nuolat vartoti peroralinius kortikosteroidus, negali jų nutraukti. Priešingai - gydytojai gali net padidinti dozę.
Astma nėštumo metu: rizika, gydymas ir prenatalinės sveikatos patarimai
Profilaktika ir rekomendacijos nėščiosioms, sergančioms astma
Svarbiausias ir pavojingiausias astmos poveikis vaisiui pasireiškia sumažėjusiu deguonies kiekiu motinos, o tuo pačiu ir vaisiaus, kraujuje, kuris ypatingai ryškus būna paūmėjimų metu. Mokslininkai taip pat įspėja, kad itin svarbus faktorius astmos kontrolei yra rūkymas, taigi svarbu tai, kad besilaukiančios turėtų kuo mažiau kontaktų su rūkančiaisiais. Nerūkykite. Tai gali sukelti sunkius astmos priepuolius, deguonies trūkumą vaisiui.
Profilaktika:
- Vengti peršalimų, virusinių respiracinių infekcijų, kontakto su alergenais, išgydyti lėtinius infekcijos židinius (sinusitą, tonzilitą, pulpitą), nevartoti aspirino (aspirininė bronchinė astma), NVNU, vengti kontakto su cheminiais iritantais (tabako dūmais, dūmais, acetonu, tirpikliais), fizinės ir psichinės įtampos.
- Atsisakyti rūkymo ir kitų žalingų įpročių.
- Gydyti nėščiųjų gastroezofaginį refliuksą. Valgyti po nedaug ir dažnai, miegant pakelti lovos galvūgalį, po valgio nedirbti fizinio darbo, nesilankstyti ir negulėti. Eiti miegoti tik praėjus 3val. po vakarienės. Jei degina už krūtinkaulio, pykina, jaučiamas kartus skonis burnoje, skauda epigastriume po valgio, skiriama antacidinių vaistų (magnio hidroksido, aliuminio hidroksido, kalcio karbonato). Jei nepalengvėja, galima skirti H₂ receptorių antagonistų - ranitidino ir protono siurblio inhibitorių - omeprazolio (nevartoti I nėštumo trimestru).
Svarbu kūdikį maitinti krūtimi, nes tik vienam iš dešimties kūdikių, kurių motina serga astma, vystosi atopija. Praktiškai visi motinos vartojami vaistai patenka į pieną, o kartu jų tenka ir kūdikiui. Manoma, kad motinos vartojami IKS nėra pavojingi kūdikiui. Bet maitinančioms krūtimi motinoms rekomenduojama vengti antihistamininių preparatų, nes jie gali sukelti kūdikio dirglumą, nemigą, be to, mažina pieno gamybą. Motinos vartojamų vaistų koncentracija piene būna mažiausia, kai jie vartojami 15 min. po maitinimo ar 3-4 valandos iki kito maitinimo. Siekiant sumažinti jų poveikį vaikui, rekomenduojama visus vaistus vartoti 15 min. po maitinimo.
Aukštis ir kvėpavimas: Kylant aukštyn, mažėja barometrinis slėgis. Nors ir sergate astma, galite sportuoti reguliariai.
